diskussion

amyloidos är en sällsynt sjukdom som involverar bildandet av onormala proteinfibriller och deponering av dessa fibriller i olika organ och vävnader i hela kroppen. Amyloidfibriller består av proteinsubenheter med låg molekylvikt, som normalt är lösliga i plasma . Det finns över 20 proteinunderenheter erkända som de som kan inducera fibrillogenes. Alla har en övervägande beta-pläterad arkkonfiguration, vilket ger dem förmågan att binda Kongo röd fläck och visa en karakteristisk äppelgrön dubbelbrytning genom polariserad mikroskopi.

amyloidos kan vara primär eller sekundär, systemisk eller lokaliserad och ärvd eller förvärvad. AL amyloidos orsakas av immunoglobulin lätt kedja fibril bildning och avsättning och är typiskt tänkt som primär amyloidos. Det kan förekomma ensamt eller i samband med en plasmacelldyskrasi. AA-amyloidos orsakas av fibrilbildning av den akuta fasreaktanten, amyloid A. Detta ses typiskt i samband med kroniska inflammationssjukdomar och anses därför allmänt som en sekundär amyloidos. Ärftliga former av amyloidos förekommer också och kallas i allmänhet AF-amyloidos eller Familjär Amyloidos. Som namnet antyder tenderar dessa störningar att vara familjära och associerade med konsekventa mönster av klinisk manifestation inom familjer. Förekomsten av AL-amyloidos är okänd, men har rapporterats vara cirka 6 till 10 fall per miljon personår . Medelåldern för diagnos är 64 och 65-70% av de drabbade patienterna är män.

AL-amyloidos är en systemisk störning som uppvisar en mängd olika kliniska manifestationer beroende på det övervägande drabbade organsystemet. Vanligtvis involverade organsystem inkluderar njur -, hjärt -, gastrointestinala, neurologiska, muskuloskeletala, hematologiska och dermatologiska. Lunginvolvering har sällan rapporterats, och publicerad litteratur har föreslagit att endast 1-2% av patienterna med systemisk amyloidos utvecklar persistenta pleurala effusioner. Vi har presenterat en patient med primär pulmonell AL-amyloidos vars initiala presentation var för återkommande bilaterala pleurala effusioner för att bidra till den aktuella litteraturen för sådana patienter. Vår patient var också kvinnlig och ger därför information som senare kan fungera som referens för dem som är i minoriteten av individer som drabbats av denna sjukdom.

diagnostiska kriterier har fastställts av Mayo Clinic och International Myeloma Working Group och kräver att fyra kriterier uppfylls för diagnos av AL-amyloidos. Dessa inkluderar (1) amyloidavsättning med distinkt organsysteminvolvering, (2) dokumentation av närvaron av amyloidavsättning genom Kongo-röd färgning, (3) bevis för att själva amyloiden bildas av immunoglobulinljuskedjor och (4) bevis på en monoklonal plasmacellproliferativ störning. Detta kan observeras med serum-eller urin-M-protein, ett onormalt serumfritt lättkedjeförhållande eller klonala plasmaceller som noteras i benmärgen . Vår patient uppfyllde alla fyra kriterierna och gav återigen en unik presentation jämfört med tidigare rapporterade fall av AL-amyloidos.

i en retrospektiv analys undersöktes medicinska journaler för patienter med AL-amyloidos som hade isolerat andningsorgan involvering mellan 1990 och 2011 . Av de 13 fall som identifierades under den tidsperioden identifierades 9 manliga patienter och 4 kvinnliga patienter som hade hög dödlighet med en genomsnittlig sjukdomsförlopp på 46,5 månader. Olika presentationer registrerades ytterligare vilket indikerar den diagnostiska utmaningen som följde med dessa fall. Dessa inkluderade trakealstenos, bronkialstenos, atelektas, lungknutor, lungkonsolidering och lymfkörtelförstoring.

en annan publicerad studie jämförde persistenta pleurala effusioner som inträffade hos patienter med AL-amyloidos med hjärtinvolvering och de som inträffade vid AL-amyloidos utan hjärtinvolvering. Pleurala engagemang i denna studie indikerade begränsad överlevnad där de obehandlade ihållande pleurala effusionerna som inträffade ensam gav en medianöverlevnad på 1,8 månader och där obehandlade ihållande pleurala effusioner som inträffade i samband med hjärtinvolvering resulterade i en genomsnittlig överlevnad på 6 månader. Dessa fynd visade sig vara statistiskt signifikanta med ett p-värde på 0.031 . Överlevnad efter kemoterapi och stamcellstransplantation noterades vara jämförbar mellan grupper med en genomsnittlig överlevnad på 21, 8 månader i den persistenta pleurala effusionsgruppen och 15, 6 månader i gruppen med persistent pleural effusion i samband med hjärtinvolvering. Dessa fynd signalerar en dålig prognos där pleurala effusioner är närvarande och obehandlade. Det har rapporterats att parenkymal lunginvolvering förekommer hos cirka 28% av patienterna med AL-amyloidos; detta verkar dock inte påverka överlevnaden .

olika fallrapporter har publicerats för pleurala effusioner som presenteras i fall av AL-amyloidos, och presentationerna har varit lika varierade som amyloidos har visat sig vara som en sjukdom totalt sett. Det har förekommit fallrapporter om transudativa såväl som exudativa pleurala effusioner (som verkar förekomma i ungefär samma frekvens) och pleurala effusioner av olika kompositioner. Det har funnits olika teorier om den underliggande patogenesen av pleurala effusioner som förekommer hos patienter med AL-amyloidos baserat på dessa observationer. Den vanligaste presentationen av pleurala effusioner hos patienter med AL-amyloidos förekommer i samband med amyloidinducerad kardiomyopati, och detta antyder att det finns ackumulering av pleuralvätska som uppstår som ett resultat av ventrikulär dysfunktion. En annan möjlighet är att nefrotiskt syndrom orsakar lågt onkotiskt tryck i serum och därmed bildning av pleurala effusioner . Det har också postulerats att pleurala effusioner kan bero på nedsatt vätskeresorption . En fallrapport om amyloidos, som manifesterades med parietal pleura täckt med bruna knölar, tycktes stödja denna teori, eftersom den lokaliserade närvaron av amyloid skulle ha resulterat i ocklusion av stomata på parietal pleura där vätskeresorption inträffar. Ytterligare en teori är att allvarlig inflammation som uppstår från amyloidavsättning kan leda till ökad permeabilitet hos pleuralkapillärerna vid pleura. Detta har givits som en möjlig förklaring till exudativa pleurala effusioner som har observerats vid AL-amyloidos .

det bör noteras att pleurala effusioner kan förekomma vid AL-amyloidos såväl som AA-amyloidos och senil systemisk amyloidos . Fallrapporter har publicerats med pleurala effusioner närvarande för var och en av dessa amyloidos subtyper, och pleuravätska orsakad av AL-amyloidos har vanligtvis dokumenterats vara sammansatt av lymfocytisk vätska med endast två fallrapporter av chylous vätska publicerad i den aktuella litteraturen . Ingen tydlig förening har gjorts för pleuralvätskans sammansättning och dess förekomst. Vår patient hade pleuravätska av lymfocytisk typ, och ytterligare studier måste genomföras för att ytterligare belysa detta kliniska fynd.

nuvarande behandlingsriktlinjer för AL-amyloidos innefattar användning av kemoterapi och autolog stamcellstransplantation . Tidigare visade sig melfalan och prednison förlänga överlevnaden hos patienter med primär amyloidos . Denna kombinationsbehandling har dokumenterats för att öka medianöverlevnaden med cirka 17 månader; emellertid har det vanligtvis inte förekommit regression av organdysfunktion eller botemedel. Amyloidprogrammet vid Boston University School of Medicine behandlade patienter med systemisk AL-amyloidos med högdos intravenös melfalan och autolog stamcellstransplantation och observerad hematologisk botemedel hos 62% av patienterna med en 65% förbättring av organfunktionen som ger ett visst hopp om förbättrad överlevnad hos dessa patienter . Behandlingen av ihållande pleurala effusioner från AL amyloidos i synnerhet har varit mer av en utmaning, dock, och i allmänhet kräver optimering av hjärtfyllningstryck, symtomatisk lindring ofta med seriell dränering som i vår patient, och övervägande av kemisk pleurodesis för effusioner som är eldfasta mot andra behandlingar. Den optimala behandlingen för detta specifika tillstånd har inte fastställts. Det har förekommit två fallrapporter som har undersökt andra kemoterapeutiska regimer som har haft goda resultat för systemiska amyloidospatienter med pleurala effusioner. I en studie behandlades en patient som tidigare hade fått intermittent melfalan-och prednisonbehandling i 7 år med vincristin, adriamycin och dexametason (VAD) terapi med förebyggande av återfall av hans pleurala effusioner under de sex månader som han var på behandling, med återkomst av hans pleurala effusioner först efter avslutad behandling . I slutändan genomgick denna patient kemisk pleurodesis och fortsatte melfalan-och prednisonbehandling utan ökning av hans pleurala effusioner vid fyra års uppföljning.

i en annan publicerad rapport behandlades en patient som hade diffus parenkymal lungamyloidos med melfalan -, prednisolon-och Bortezomib-kemoterapi . Denna patient noterades därefter för att ha normalisering av hennes serummonoklonala proteinnivåer samt förbättring över hennes totala lungfunktion och syresättning med en 16,2% ökning av vital kapacitet och 18,1% förbättring av diffusionskapaciteten för kolmonoxid (DLCO). På samma sätt fanns det en fallrapport från en patient med återkommande pleurala effusioner och en efterföljande diagnos av AL-amyloidos som behandlades med cyklofosfamid – Bortezomib – (Velcade -) Dexametason (CyBorD) terapi med normalisering av hennes serumproteinimmunoglobulin och ingen ytterligare återfall av hennes pleurala effusion vid 8 månader. Förbättring av lungfunktion och syresättning observerades också med denna behandling. Detta är den behandling som vår patient fick efter diagnosen AL-amyloidos, och vid tidpunkten för denna rapport har det inte förekommit några upprepade sjukhusvistelser vid 4 månader .