i vad som spunnits som en kompromiss meddelade sjukförsäkringslobbyerna (Amerikas sjukförsäkringsplaner och Blue Cross Blue Shield Association) i mars att de skulle stödja ett individuellt försäkringsmandat, så länge hälsovårdsreformen inte ”motverkas” genom skapandet av en ny regeringsplan.1 och varför skulle de inte stödja en sådan modell, en som enligt lag kräver att alla använder sin produkt. Den verkliga frågan här är branschens vägran att konkurrera på lika villkor med en statlig försäkringsplan, vilket är nyckeln till att göra vården överkomlig. Annars skapar ett mandat som kräver att alla köper försäkringar helt enkelt fångade kunder.2 Denna grundläggande oenighet mellan Obama-administrationen och branschen kvarstår trots veckans foto-op där presidenten, försäkringsbranschen och vårdgivare meddelade sin avsikt att arbeta tillsammans för att minska hälso-och sjukvårdskostnadsinflationen.

Obama-administrationen lanserade en öppningssalva i försäkringskrigen genom att rikta överbetalningar till privatiserade ”Medicare Advantage” – planer för att frigöra medel för hälsovårdsreformen. I ett nötskal är Medicare Advantage-planer privata planer som finansieras genom Medicare för att ge liknande fördelar, men till en 14% högre kostnad i genomsnitt, enligt Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), en oberoende Kongressbyrå.3 att eliminera dessa överbetalningar skulle frigöra $157 miljarder över 10 år, en betydande utbetalning på sjukvårdsreformen.4 men kostnaden för skattebetalarna är bara den mest uppenbara anledningen att tygla dessa planer, vilket utgör en verklig fara för Medicare.

historien om dessa planer—som i huvudsak har varit en kamp för att hålla ett steg före försäkringsbolagssystemen-illustrerar de utmaningar vi kommer att möta även om universell hälsovård blir verklighet och privata planer konkurrerar med en Medicare-liknande offentlig enhet.5

Hur har dessa planer fungerat hittills? Branschen använder överbetalningarna för att erbjuda sötningsmedel som gratis tandkontroller eller reducerade premier som lockar seniorer att anmäla sig till planerna och motivera deras existens till kongressen. Som MedPAC-ordförande Glenn Hackbarth nyligen vittnade, är de förbättrade fördelarna som ges till Medicare Advantage enrollees ” överväldigande … inte finansierade av plan effektivitet, utan snarare av Medicare-programmet och andra mottagare.”6 dessa överbetalningar, som kommer på bekostnad av andra Medicare-inskrivningar och programmets långsiktiga hälsa, går mot vinster och högre administrativa kostnader, inklusive kostnaden för marknadsföring av planerna till seniorer.7

den grundläggande affärsmodellen är dålig nog, men det är värt att titta närmare på detaljerna. Till att börja,seniorer kan lockas till planer som lämnar dem sämre än med Medicare, 8 även om de privata planerna rutinmässigt marknadsförs som att ha ”samma” täckning, plus ”extra.”9 En studie visade att i nästan en av fyra planer skulle out-of-pocket-kostnaderna vara högre för mottagare med dålig hälsa.10 Ta ett specifikt exempel: en av de planer som gemensamt marknadsförs av United Health och AARP i Florida kräver en $325 per dag co-pay för sjukhusvistelser upp till en $3,350 självrisk, jämfört med en platt $1,068 självrisk för vistelser på upp till 60 dagar med vanlig Medicare.11 Detta är inte att säga att vissa seniorer inte skulle vara bättre med United Health-AARP-planen, men med en genomsnittlig Medicare-täckt sjukhusvistelse på 5-6 dagar skulle många möta högre kostnader.

försäkringsbolagens förmåga att hävda att Medicare Advantage-planer ger ”samma” täckning som vanlig Medicare är ett viktigt kryphål, eftersom många seniorer skulle vara leery att byta till en vinstdrivande leverantör utan sådana försäkringar. Få skulle vara villiga att vada genom det finstilta som skiljer de otaliga planerna, som inte är standardiserade som kompletterande Medigap-planer. Faktum är att Medicare Advantage-planer endast ger” actuarially ekvivalent ” täckning, vilket innebär att den projicerade Out-of-pocket-kostnaden per enrollee ska vara densamma som eller mindre än med vanlig Medicare om de offentliga och privata planerna täcker liknande grupper av seniorer.

problemet är att de kanske inte täcker liknande grupper av seniorer. Denna flexibilitet gör det möjligt för privata planer att strukturera kostnadsdelning och erbjuda fördelar, såsom rabatterade gym medlemskap, utformad för att tilltala friskare seniorer som är billigare att täcka. Detta långvariga problem har endast delvis åtgärdats genom ett gradvis införande av riskjusterade betalningar,12 som ska baseras på anmälarnas hälsotillstånd. Men eftersom betalningarna inte är baserade på faktiska hälso-och sjukvårdskostnader har försäkringsbolagen ett incitament att överdriva hälsoproblemen hos inskrivna.

som ett resultat har försäkringsbolagen gått från helt enkelt körsbärsplockning friskare seniorer att ”upcoding” dem, det vill säga att tilldela diagnoskoder som gör inskrivna verkar mindre friska för att blåsa upp betalningarna företagen får från Medicare.13 Congressional Budget Office noterade att när förbättrad riskjustering infördes hoppade riskpoäng för privata planregistreringar, även om det var liten förändring i planens faktiska sammansättning eller i deras registrering.14

försäkringsbolagen vilseleder inte bara seniorer genom att hävda att Medicare Advantage-planer ger ”samma” täckning som Medicare, de vilseleder dem också om hur de kan ge extra fördelar eller minska kostnaderna utanför fickan. Eftersom seniorer kan skjutas upp för att lära sig att de gynnar på bekostnad av andra, utgör planerna som holistiska läkare som sparar både skattebetalare och förmånstagare pengar genom förebyggande medicin. Till exempel, Detta är hur United Health och AARP förklara hur dess Florida planer kan ge extra fördelar med en $ 0 premie:

regeringen betalar oss en fast avgift för att ge dig hälsovårdstjänster oavsett de faktiska kostnaderna för din vård. Genom att uppmuntra dig att få regelbundna fysiska undersökningar kan din läkare fånga små problem tidigt, när de är enklare och billigare att behandla. Det hjälper till att hålla vårdkostnaderna nere, vilket gör det möjligt för oss att lägga till extra fördelar och hjälper dig att hålla dig aktiv och må bra.15

denna typ av marknadsföring var inte bara kondonerad utan parroted av Bush-administrationen, som trumpeterade att seniorer skulle spara ”$100 per månad i genomsnitt” med Medicare Advantage-planer.16 långt in i Obama-ordförandeskapet säger den officiella Medicare – webbplatsen fortfarande att Medicare Advantage-planer i allmänhet har ”extra fördelar och lägre copayments” än Medicare,17 ett arv från Bush-administrationen.

Bush-administrationen gav en enorm boost till dessa planer med Medicare Modernization Act of 2003, som tillät Medicare Advantage planerar att erbjuda receptbelagda läkemedelsförmåner genom Medicare Part D, men förbjöd det offentliga programmet och Medigap-planerna (som kompletterar det offentliga programmet) från att göra detsamma.18 möjligheten att erbjuda allt-i-ett-täckning var en livlina för de privatiserade planerna, som hade förlorat marknadsandelar mellan 2000 och 200419 men kunde växa igen när de utnyttjade detta nya kvasimonopol.20

med andra ord är de privata planerna bara konkurrenskraftiga eftersom de spelar på en lutad spelplan. När det inte räcker, tillgriper de hårdförsäljningstaktik som utnyttjar utsatta seniorer—praxis som ledde till en pågående kongressutredning.21 de skapar också vägspärrar och fällor som hindrar äldre från att vara helt reimbur
sed för vård. I en rapport som släpptes i December beskrev den amerikanska regeringens Ansvarighetskontor taktik som prenotifieringshinder som kan lämna stödmottagare som bär mycket av kostnaden för deras vård.22

Medicare privatizers spenderar mycket skattebetalarnas pengar lobbying kongressen, och deras historia fortsätter att förändras. Den ursprungliga motiveringen för privata planer var att konkurrensen skulle sänka kostnaderna, så betalningarna begränsades till 95% av den genomsnittliga Medicare-kostnaden för varje län.23 planerna blomstrade fortfarande av körsbärsplockning av friska seniorer, ett problem som bara delvis minskade genom riskjustering. Eftersom det nu är fastställt att dessa planer faktiskt är mindre effektiva än den offentliga, är det nuvarande påståendet att de hjälper minoriteter och andra undertjänta grupper, ett argument som också har liten förtjänst, enligt forskning från Centrum för Budget och politiska prioriteringar.24

vissa seniorer har lägre premier och andra förmåner genom att anmäla sig till Medicare Advantage-planer. Men som Hackbarth noterade i sitt vittnesbörd kostar varje dollars värde av förbättrade fördelar i privata avgifter för service (PFFS) planer Medicare-programmet över tre Dollar.25 med andra ord kan samma fördelar ges till tre gånger så många seniorer om detta gjordes genom det offentliga systemet snarare än PFFS-planer, som efterliknar Medicares avgiftsstruktur, vilket ger inga effektivitetsvinster.26

privatisering är svår att vända. Reformer—som de är-har införts gradvis, under förevändning att inte störa täckningen för inskrivna, som nu omfattar mer än en av fem seniorer27 och har mobiliserats som en politisk bas av branschen. Men saker kan förändras. Inte bara går Obama-administrationen efter överbetalningar till Medicare Advantage-planer, men AARP har utsett en ny verkställande direktör för att ersätta Bill Novelli, som byggde upp AARPs försäkringssida och alienerade många seniorer med AARPs stöd för Medicare Modernization Act.28 AARP stöder nu Obamas push för att få Medicare Advantage-planer att konkurrera på lika villkor.29

historien om Medicare Advantage plans visar att en offentlig plan är en nödvändig men inte tillräcklig del av verklig hälsovårdsreform. För de som frestas att tro att en reglerad sjukförsäkringsindustri utan en offentlig plan skulle vara en fungerande kompromiss, försök att föreställa dig en bransch som är tillräckligt kraftfull för att blockera det offentliga planalternativet, men ändå inte kunna helt kontrollera regleringsprocessen nu och i framtiden. Mest skrämmande av allt: om grundläggande hälso-och sjukvårdsreformen inte passerar under denna administration, och försök att tygla privatiserade planer inte lyckas, då kommer vi att finna oss med en mindre livskraftig folkhälsoplan än vi hade när Obama kom till kontoret, och en ännu mer förankrad försäkringsbranschen.

anmärkningar

1. Ignani, Karen och Scott P. Serota. 2009. Brev till senatorerna Max Baucus, Charles Grassley, Ted Kennedy och Michael Enzi, 24 mars.

2. I Massachusetts ökade till exempel premierna efter att staten antog ett mandat 2000, delvis på grund av en hemlig affär mellan statens största försäkringsgivare och dess största sjukhuskedja. (Källor: Bombardieri, Marcella. 2009. Patrick intensifierar Statens tryck för att begränsa stigande hälsopremier. Boston Globe, januari 6; och Allen, Scott och Marcella Bombardieri. 2008. Ett handslag som gjorde sjukvårdshistoria. Boston Globe, December 28)

3. Hackbarth, Glenn M. 2009. Rapport till kongressen: Medicare betalningspolicy. Uttalande inför Underutskottet för hälsa, Utskottet för vägar och medel, 17 mars.

4. Amerikanska kongressens budgetkontor. 2008. Budgetalternativ, volym 1: hälso-och sjukvård, December, s. 119.

5. Alexander Hertel, ”varför en offentlig försäkringsplan är nödvändig för hälsoreformen”, epi-Policymemorandum, 23 April 2009).

6. Hackbarth, 2009.

7. Cosgrove, James C. 2008. Brev till ordförande Pete Stark, Underutskottet för hälsa, Utskottet för vägar och medel, USA: s representanthus. U. S. Government Accountability Office, 8 December.

8. USA: s regering Accountability Office. 2008. Medicare Fördel: ökade utgifter i förhållande till Medicare avgift för Service kan inte alltid minska mottagaren Out-of-Pocket kostnader, februari.

9. Till exempel, en broschyr från AARP och United Health på Medicare Advantage plans hävdar att de ”erbjuder samma täckning som Original Medicare Delar A och B, plus extrafunktioner som bidrar till din hälsa och välbefinnande som årliga physicals, Vision care, och tillgång till en sjuksköterska råd linje.”Broschyren berättar seniorer att” varje plan har sina egna regler för självrisker, copayments och annan kostnadsdelning, alla skiljer sig från kostnadsdelningen i Del A och Del B. Vissa Medicare Advantage-planer kommer även att begränsa dina Out-of-pocket-utgifter, en funktion som inte erbjuds med Original Medicare.”Användningen av ordet ”jämn” innebär att ”olika” kostnadsdelningsarrangemang alltid är ett plus (AARP och Secure Horizons av United Healthcare. 2008. Medicare Fördel Förklaras). AARP tjänade nästan en halv miljard dollar 2007 från försäkringsroyalties, inklusive de från Medicare Advantage-planer som marknadsfördes av AARP och United Health (Saul Friedman. 2009. Nya frågor om AARP: s växande försäkringsverksamhet. Newsday, 10 Januari).

10. Biles, Brian, Lauren Hersch Nicholas och Stuart Guterman. 2006. Medicare mottagare Out-of-Pocket kostnader: Är Medicare Advantage planer en bättre affär? Commonwealth Fund Issue Brief, Maj.

11. AARP. 2009. Sammanfattning av fördelar för AARP MedicareComplete Choice Plan 2, Florida.

12. Forskning av Medicare Payment Advisory Commission fann att det nuvarande systemet för riskjustering ”överpredikar kostnaden för mottagare som är vid god hälsa och underpredikter för dem som har dålig hälsa” (Medicare Payment Advisory Commission. 2005. Rapport till kongressen: frågor i ett moderniserat Medicare-Program, Kapitel 2: Medicare Advantage betalningsområden och riskjustering, juni.)

13. Amerikanska kongressens budgetkontor. 2006. Designa ett Premiumstödssystem för Medicare, December.

14. Åtkomst den 3 April 2009 genom att ange ett Postnummer i Florida (32804) på AARP MedicareComplete från SecureHorizons webbplats: https://www.aarpmedicarecomplete.com och sedan klicka på ”$0.00.”

15. CMS Office of Public Affairs. 2005. Medicare-stödmottagare har fler Hälsoplanval och större besparingar med Medicare Advantage-planer än någonsin tidigare, Juni 30.

16. http://www.medicare.gov/choices/advantage.asp, åtkomst den 3 April 2009.

17. Rovner, Julie. 2003. Analytiker: Medicare lag att göra mer har
m än bra. Reuters, 5 December.

18. Orszag, Peter R. 2007. Medicare Advantage-programmet: trender och alternativ. Uttalande inför Underutskottet för hälsa, Utskottet för vägar och medel, USA: s representanthus, Mars 21.

20. Utskottet för energi och handel, USA: s representanthus. 2008. Dingell, Stupak fortsätta utredningen av underprissättning försäljningsmetoder av Medicare Fördel planer (Pressmeddelande), oktober 13.

21. USA: s regering Accountability Office. 2008. Medicare Fördel: Egenskaper, finansiella risker, och Disenrollment priser för stödmottagare i privata avgift-för-service planer, December.

22. Kaiser Family Foundation. 2008. Medicare Fördel Faktablad, September.

23. Angeles, januari och Edwin Park. 2009. Curbing Medicare Advantage överbetalningar kan gynna miljontals låginkomst-och Minoritetsamerikaner, Centrum för Budget och politiska prioriteringar, februari 19.

24. Hackbarth, Glenn M. 2009. Rapport till kongressen: Medicare betalningspolicy, Mars 17.

25. Mark E. Miller. 2007. Privat avgift för service planer i Medicare Advantage. Skriftligt vittnesmål från MedPAC: s verkställande direktör Mark E. Miller inför Hälsoutskottet för House Ways and Means Committee, 22 maj.

26. Hackberth 2009.

27. Kindelan, Katie. 2009. Definiera en framtid på AARP; sökandet efter en ny Novelli. Namnupprop, 9 Mars.

28. Young, Jeffrey. 2009. AARP namn ny verkställande direktör. Kullen, 12 Mars.