när Celeste Bell förklarades fri från analcancer för några år sedan satt hon kvar med en smärtsam påminnelse från de mer än 30 strålnings-och kemoterapibehandlingarna som botade henne: ett stort, öppet sår (mäter 4 cm x 5 cm) som var mycket ömt, svårt att hålla rent och förblev kronisk. I början av 2014 fann den senaste pensionären sig att spendera större delen av sin tid på Briarwood Health Care Center i Denver istället för trädgårdsarbete, delta i bollspel och spendera timmar i slutet med sina barnbarn – som hon skulle ha hoppats. Från och med slutet av februari samma år började sårvårdsspecialister på Briarwood behandla Bells sår med Closed Pulse Irrigation Securities Sårbehandlingssystem (CPI Ukrainian, PulseCare Ukrainian Medical, North Andover, MA) – en total inneslutningslösning för pulsspolning som möjliggör säker, selektiv hydrodebridering vid sängkanten och/eller i polikliniken. KPI ger ett nytt paradigm för biofilmhantering i sårvård genom att fokusera på hydromekanisk störning och avlägsnande av sårytans biofilm, vilket kan förändra banan för ett kroniskt sår till en av läkningsprogression. Förbättring av smärtnivåer, sårsepsis, läkningstid, lembevarande, antibiotikabevarande och patienttillfredsställelse upplevs också med KPI-användning inom en kostnadseffektiv ram.

efter de första dagliga KPI-behandlingarna upplevde Fru Bell betydligt mindre smärta, mindre exsudat och lukt. Inom fyra månader efter KPI-behandling släpptes hon ut med sitt bestrålade sår helt läkt av sekundär avsikt. Ett år senare förblir hon läkt och njuter av en aktiv pension.

Fru Bells berättelse är långt ifrån unik. Varje dag påverkar kroniska sår livskvaliteten för många patienter trots användningen av traditionella åtgärder. Många gånger används sårvårdsbehandlingsmetoder felaktigt-antingen i fel ordning under läkningsprocessen eller de är bara inte tillräckligt effektiva för specifika typer av sår. För många patienter som FRU. Bell, effektiv sårbehandling börjar med en ren sårbädd. Det kritiska första steget i sårläkning är debridering. Också viktigt är frekvent, effektiv selektiv hydro-debridering, som är nyckeln till detta nya paradigm, att upprepade gånger ta bort endast de dåliga aktörerna — bakterier, nekrotisk vävnad och skräp — samtidigt som den friska vävnaden förblir intakt. Att upprätthålla en ren, hälsosam, granulerande sårbädd minskar avsevärt risken för sårsepsis och sätter scenen för normal läkningsprogression. Denna artikel beskriver närvaron av bakteriell biofilm som en antagonist till normala läkningsvägar och introducerar KPI-Sårterapisystemet som en ny ”biofysisk” metod för biofilmhantering i sårvård.1,2

twc_1215_marasco_figure1twc_1215_marasco_figure2

Sårbiofilm

ökande bevis under de senaste 10 åren har visat att biofilm är skadligt för sårläkning. Förlust av integument exponerar sårbar vävnad för planktoniska (fritt flytande) bakterier och miljöavfall. Dessa planktoniska bakterier finns inte på sårets yta så länge innan de kraftigt fäster och utvecklas till en synergistisk biofilm som kontinuerligt repopulerar för att täcka hela sårytan och bli en mogen biofilm.3-5 bakteriell bindning till sårytor är utlösaren för en cellulär förändring från den planktoniska fenotypen till biofilmfenotypen. Mogen biofilm blir en mycket organiserad, tredimensionell struktur som kommunicerar och fungerar som en enhetlig multispeciesorganisme som skyddas av en extracellulär matris, men kan ändå frigöra mer planktoniska bakterier i sårbädden för att återupprätta och upprätthålla den mogna biofilmkolonin på sårytor. Återupprättande av mogna biofilmaggregat sker lätt när mindre frekventa debrideringsprocedurer lämnar rester av biofilm bakom på sårytor. Vi vet också att biofilmförsvarsmekanismer är mycket resistenta mot antibiotika, aktuella antiseptika och värdimmunsystemet.6 på grund av svårigheten med standardodlingstekniker har vi signifikant underskattat närvaron av bakteriell biofilm i samplade kroniska sår. Studier med avancerad skanningskonfokal elektronmikroskopi visar att minst 60% av kroniska sår innehåller biofilm.2,7 ofta oupptäckta inducerar bakteriella biofilmer en miljö som bidrar till sitt eget skydd och skapar ”oreglerad inflammation” på grund av deras virulens och patogenicitet som stör normala läkningsvägar genom att utsöndra skadliga proteaser, kollagenaser och andra bakterietoxiner i sårbädden.

ny historia av Pulssköljning

en gång en mycket vanlig och framgångsrik sårbehandling, pulssköljning med sug, (PLWS) begränsades väsentligt efter att ha kopplats till ett allvarligt utbrott av multidrugsresistenta bakterier vid Johns Hopkins Hospital, Baltimore, 2003.8 denna publikation avslöjade att (open) PLWS producerar okontrollerad stänk, stänk och aerosolisering av potentiellt smittsamma organismer som kan förorena miljön även efter att området har rengjorts.8 traditionella (öppna) PLW: er som utfördes utanför ett specialiserat behandlingsrum föll i favör på grund av potentiella allvarliga risker för miljöförorening och kraven på tidskrävande rengöring efter varje behandling.

mekanismer för KPI-sårbehandling

Snabbspolning fram till 2015. PulseCare Medical har utvecklat det första helt inneslutna trycksatta sårbevattningssystemet med dokumenterade säkerhetsstudier utförda vid Wake Forest University.9,10 KPI-Sårbehandlingssystemet är fortfarande en av de säkraste, mest effektiva och kostnadseffektiva metoderna för att utföra trycksatt bevattning vid sängen, 9-11 även i ett halvprivat rum eller hemma. Komplett hölje av såret under behandlingen möjliggör insamling av alla förorenade vätskor och aerosoliserade partiklar genom gravitation utan behov av sug eller kontakt. Denna nya säkerhetsfunktion ger mångsidighet, vilket gör att KPI kan utföras var patienten än är-vare sig det är sängen, i rullstol, en poliklinisk anläggning eller i hemmet. Dessutom beskriver många patienter KPI-behandling som mindre smärtsam än (öppna) PLW. Ekonomiskt eliminerar KPI 10 behovet av högkostnadsbehandlingsrum, sugapparater och daglig transport.

omdefiniera Biofilmhantering med KPI

Mogna biofilmrester som fäster vid sårytor även efter skarp debridering är redo att reformera mogna biofilmaggregat. Dessa mikrober går ofta osynliga av blotta ögat12 och kan kvarstå i månader eller år i sårbädden. För närvarande är mycket vetenskapligt arbete inriktat på att använda antibiotika och utveckla nya läkemedel för att döda biofilmbakterier eller för att förhindra bindning, vilket utlöser biofilmfenotypen (men fysiska metoder för borttagning fortsätter att vara de mest tillförlitliga). Garth James, PhD, associerad forskningsprofessor, kemisk och biologisk teknik, medicinsk biofilm laboratory manager, Montana State University Center for Biofilm Engineering, har sagt att mekaniska ”fysiska” metoder för att avlägsna bakteriell biofilm är mest tillförlitliga på lång sikt. KPI introduceras som en” biofysisk ” antibiotikafilmstrategi som övervinner begränsningarna för andra antibiotikametoder: kirurgi, vassa, antibiotika eller aktuella läkemedel.

under 2014 definierar Rodheaver och Ratiff13 ytterligare sårrengöring som ”avlägsnande av ytföroreningar, bakterier och rester av förband från sårytan och omgivande hud.”Denna” biofysiska ” intervention implementeras bäst med hjälp av en mekanisk irrigator för att konsekvent trycksätta och leverera bevattningssaltlösning vid selektiva krafter mellan 8-15 pund per kvadrattum.14,15 nivå i kliniska studier och säkerhetsstudier visar att tryckbevattning som används i samband med KPI-sårbevattningspåsen är effektiv, säker och kostnadseffektiv med höga patientnöjdhetspoäng.9-11, 14, 16 med hjälp av en biofysisk metod som KPI minskar beroende och överanvändning av antibiotika och förhindrar spridning av biofilm antibiotikaresistens, vilket stärker antimikrobiella resistenta arter och antimikrobiella heterogenitetstillstånd (t.ex. växande, stressanpassad, vilande, inaktiv).1 KPI övervinner de vanliga begränsningarna för seriell kirurgisk och icke-kirurgisk skarp debridering, vilket lämnar ihållande biofilmfragment i såret och i tunnelområden efter behandling. Att lämna rester av biofilmfragment i såret gör att biofilmregenerering vanligtvis kan ske inom 10-24 timmar.3,4 frekvent användning av ineffektiva biofilmbehandlingar såsom antibiotika eller seriell kirurgisk eller skarp debridering främjar antingen mer läkemedelsresistens på grund av ”överanvändning” av antibiotika eller ”överdebridering” av sår på grund av ineffektiv seriell kirurgisk eller skarp debridering. Selektiv mekanisk debridering verkar vara en väsentlig och tillförlitlig strategi för utrotning av sårbiofilm utan trauma mot normala vävnader.1,5,14

Sårvårdskliniker har inte längre lyxen att förlita sig på användningen av upprepad kirurgisk, skarp debridering eller antibiotika för att behandla kroniska, icke-helande sår. Multidrug bakteriell resistens är här och Centers for Disease Control and Prevention har larmat om överanvändning av antibiotika. Debrideringsstrategier (t.ex. selektiv hydrodebridering med hjälp av KPI) kan och bör vara en första försvarslinje i sårvård. Hantering av biofilm bör vara en integrerad” måste göra ” – komponent för att uppnå framgångsrik sårbädd förberedelse eller sekundär avsiktläkning. Leverantörer av sårkliniker bör börja integrera nya biofilmhanteringsstrategier i protokoll och hålla sig informerade om nya biofilmhanteringsprodukter. 17,18

Patrick V. Marasco, Jr., MD, FACS, har varit en praktiserande plastikkirurg i mer än 20 år. Han avslutade sin allmän kirurgi utbildning vid Michigan State University och plastikkirurgi utbildning vid Wake Forest University. Under sitt hemvist vid Wake Forest University arbetade Dr. Marasco med tidig forskning om negativt tryck med Louis Argenta, MD och Michael Morykwas, PhD, uppfinnarna av V. A. C. Dr. Marasco är grundare av PulseCare Medical och uppfinnare av det patenterade Sårbehandlingssystemet Closed Pulse Irrigation (CPI).

1. Stewart PS. Biofysik av biofilminfektion. Pathog Dis. 2014;70:212-18.

2. GD Metcalf, plommonstop. Biofilm försenar sårläkning: en översyn av bevisen. Förebyggande av brännskador och Trauma, ConvaTec, Global Development Center, First Avenue, Deeside Industrial Park, Flintshire CH5 2NU, Storbritannien.2013;1(1): 5-12.

3. Davis SC, Ricotti C, Cazzaniga A, Walesiska E, Eaglstein WH, Mertz PM. Mikroskopiska och fysiologiska bevis för biofilmassocierad sårkolonisering in vitro. Sår Reparation Regen. 2008;16(1):23-29.

4. Harrison-Balestra C, Caazzanga AL, Davis S, et.al. En sårisolerad Pseudomonas aeruginosa växer en biofilm in vitro inom 10 timmar och visualiseras genom ljusmikroskopi. Dermatol Surg. 2003; 29 (6):631-5.

5. Kebash DJ, DeMaio M. tidig pulserande sköljning för dekontaminering av stridsår: Historisk granskning och punktförslag. Mil Med. 1998;163(12):844-6.

6. Kiketerp-Meller K, Jenson PO, Fazli m, Madsen KG, Pederson J, Moser C, et al. Distributionsorganisation och ekologi av bakterier i kroniska sår. J Clin Microbiol. 2008;46:2712-22.

7. James GA, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofilmer i kroniska sår. Sår Reparation Regen. 2008; 16:37-44.

8. Maragakis LL, Cosgrove SE, sång C, et al. Ett utbrott av multi-läkemedelsresistent Acinetobacter baumannii associerad med pulsatile lavage sårbehandling. JAMA. 2004;292(4): 3006-11.

9. Marasco PV, Sanger C, Gordon SE, Simpson J, Morykwas M, markerar M. förebyggande av aerosolförorening under pulserande sköljning. Plast Reconstr Surg. 2005; (Abstrakt Tillägg): 32.

10. Angabaldo J, Sanger C, Märken M. Förebyggande av projektil och aerosolförorening under pulsatil spolningsbevattning med hjälp av en sårbevattningspåse. Sår. 2008;20(7):167-170.

11. Lam KY, Chung TK, Wong TW, Lam KY, Lee DT. Tryckbevattning kontra svabbningsmetod i rengörande sår läkta av sekundär avsikt: en randomiserad kontrollerad studie med kostnadseffektivitetsanalys. Int J av Nurs Stud. 2015;52(1):88-101. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2014.08.005. Epub 2014 Augusti 22.

12. Serena T, Robson MC, Cooper, DM, Ignatius J, et al, brist på reli-förmåga för klinisk/visuell bedömning av kronisk sårinfektion: förekomsten av biopsibevisad infektion i venösa bensår. Sår. 2006;18(7):197-202.

13. Rodheaver GT, Ratliff CR. Sårrengöring, Sårbevattning, Sårdesinfektion. Vid Kronisk Sårvård: Det Väsentliga. 2014. HMP publikationer, Malvern, PA.

14. Bergström N, Bennett M, Carlson CE, et al. Behandling av trycksår. Klinisk praxis riktlinje nr 15. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, folkhälsovård, byrån för hälso-och sjukvårdspolitik och forskning. AHCPR publikation nr 95-0652. 1994.

15. Granick MS, Tenenhaus M, Knox K, Ulm JP. Jämförelse av sårbevattning och tangentiell hydrodissektion vid bakteriell clearance av förorenade sår: resultat av en randomiserad kontrollerad klinisk studie. OWM. 2007;53(4):64-6, 68-70, 72.

16. Ho CA, Benistel T, Wang X, Boggi KM. Pulsatil sköljning för förbättring av trycksårsläkning: en randomiserad kontrollerad studie. Phys Ther. 2012;92:38-48.

17. Hurlow J, Couch K, Laforet K, Bolton L, Metcalf D, Bowler P. kliniska biofilmer: en utmanande gräns inom sårvård. Adv Sårvård. 2015;4(5):295-301.

18. Svart CE, Costerton JW. Aktuella begrepp om effekten av sårmikrobisk ekologi och biofilmer på sårläkning. Surg Clin Norr Am. 2010;90(6):1147-60. doi: 10.1016 / j. suc.2010.08.009.