în ceea ce a fost transformat ca un compromis, lobby-urile de asigurări de sănătate (planurile de asigurări de sănătate ale Americii și Asociația Blue Cross Blue Shield) au anunțat în martie că vor sprijini un mandat individual de asigurare, atâta timp cât reforma asistenței medicale nu este „împiedicată” de crearea unui nou plan guvernamental.1 și de ce nu ar susține un astfel de model, unul care cere prin lege ca toată lumea să-și folosească Produsul. Problema reală aici este refuzul industriei de a concura în condiții de concurență echitabile cu un plan de asigurare guvernamental, care este cheia pentru a face asistența medicală accesibilă. În caz contrar, un mandat care impune tuturor să cumpere asigurare creează pur și simplu clienți captivi.2 acest dezacord fundamental între administrația Obama și industrie rămâne în ciuda fotografiei din această săptămână în care președintele, industria asigurărilor și furnizorii de servicii medicale și-au anunțat intenția de a lucra împreună pentru a reduce inflația costurilor de îngrijire a sănătății.

administrația Obama a lansat o salvă de deschidere în războaiele asigurărilor prin direcționarea plăților excedentare către planurile privatizate „Medicare Advantage” pentru a elibera fonduri pentru reforma asistenței medicale. Pe scurt, planurile Medicare Advantage sunt planuri private finanțate prin Medicare pentru a oferi beneficii similare, dar la un cost cu 14% mai mare în medie, potrivit Comisiei consultative pentru plăți Medicare (MedPAC), o agenție independentă a Congresului.3 eliminarea acestor plăți excedentare ar elibera 157 miliarde de dolari pe parcursul a 10 ani, o plată substanțială în avans pentru reforma asistenței medicale.4 dar costul pentru contribuabili este doar motivul cel mai evident pentru a ține în frâu aceste planuri, care reprezintă un pericol real pentru Medicare.

istoria acestor planuri—care a fost în esență o luptă pentru a menține un pas înaintea schemelor companiilor de asigurări—ilustrează provocările cu care ne vom confrunta chiar dacă asistența medicală universală devine o realitate și planurile private concurează cu o entitate publică asemănătoare Medicare.5

cum au funcționat aceste planuri până acum? Industria folosește plățile excedentare pentru a oferi îndulcitori, cum ar fi controale dentare gratuite sau prime reduse, care îi atrag pe seniori să se înscrie în planuri și să justifice existența lor în fața Congresului. După cum a mărturisit recent președintele MedPAC, Glenn Hackbarth, beneficiile sporite oferite participanților la Medicare Advantage sunt „copleșitor…nu finanțate din eficiența planului, ci mai degrabă de programul Medicare și de alți beneficiari.”6 aceste plăți excedentare, care vin în detrimentul altor înscriși Medicare și sănătatea pe termen lung a programului, merg spre profituri și costuri administrative mai mari, inclusiv costul comercializării planurilor către seniori.7

modelul de afaceri de bază este destul de rău, dar merită să aruncăm o privire mai atentă la detalii. Pentru început, persoanele în vârstă pot fi atrase în planuri care le lasă mai rău decât cu Medicare,8 chiar dacă planurile private sunt comercializate în mod obișnuit ca având „aceeași” acoperire, plus „extra”.”9 un studiu a constatat că, în aproape unul din patru planuri, costurile din buzunar ar fi mai mari pentru beneficiarii cu sănătate precară.10 Luați un exemplu specific: unul dintre planurile comercializate în comun de United Health și AARP în Florida necesită o co-plată de 325 USD pe zi pentru șederile în spital până la o deductibilă de 3.350 USD, comparativ cu o deductibilă de 1.068 USD pentru șederile de până la 60 de zile cu Medicare regulată.11 Acest lucru nu înseamnă că unii seniori nu ar fi mai bine cu planul United Health-AARP, dar cu o ședere medie în spital acoperită de Medicare de 5-6 zile, mulți s-ar confrunta cu costuri mai mari.

capacitatea companiilor de asigurări de a pretinde că planurile Medicare Advantage oferă „aceeași” acoperire ca și Medicare obișnuită este o lacună importantă, deoarece mulți seniori ar fi șmecheri să treacă la un furnizor cu scop lucrativ fără astfel de asigurări. Puțini ar fi dispuși să treacă prin imprimarea fină care diferențiază nenumăratele planuri, care nu sunt standardizate ca planurile Medigap suplimentare. De fapt, planurile Medicare Advantage oferă doar o acoperire „echivalentă actuarial”, ceea ce înseamnă că costul proiectat în afara buzunarului pe enrollee ar trebui să fie același sau mai mic decât în cazul Medicare obișnuit dacă planurile publice și private acoperă grupuri similare de seniori.

problema este că acestea nu pot acoperi grupuri similare de seniori. Această flexibilitate permite planurilor private să structureze partajarea costurilor și să ofere beneficii, cum ar fi abonamentele reduse la clubul de fitness, concepute pentru a atrage persoanele în vârstă mai sănătoase, care sunt mai puțin costisitoare de acoperit. Această problemă de lungă durată a fost abordată doar parțial prin introducerea treptată a plăților ajustate la risc12,care ar trebui să se bazeze pe starea de sănătate a persoanelor înscrise. Cu toate acestea, deoarece plățile nu se bazează pe cheltuielile reale de îngrijire a sănătății, companiile de asigurări au un stimulent pentru a exagera problemele de sănătate ale persoanelor înscrise.

drept urmare, companiile de asigurări au trecut de la seniori mai sănătoși la „upcoding”, adică atribuirea codurilor de diagnostic care fac ca înscrierile să pară mai puțin sănătoase pentru a umfla plățile pe care companiile le primesc de la Medicare.13 Biroul de buget al Congresului a remarcat că, pe măsură ce se introducea o ajustare îmbunătățită a riscurilor, scorurile de risc pentru persoanele înscrise în plan privat au sărit, deși au existat puține schimbări în componența reală a planurilor sau în înscrierea lor.14

nu numai că companiile de asigurări induc în eroare persoanele în vârstă susținând că planurile Medicare Advantage oferă „aceeași” acoperire ca Medicare, ci și le induc în eroare cu privire la modul în care sunt capabile să ofere beneficii suplimentare sau să reducă costurile din buzunar. Deoarece persoanele în vârstă ar putea fi amânate pentru a afla că beneficiază în detrimentul altora, planurile se prezintă ca vindecători holistici care economisesc atât contribuabilii, cât și beneficiarii bani prin medicina preventivă. De exemplu, acesta este modul în care United Health și AARP explică modul în care planurile sale din Florida sunt capabile să ofere beneficii suplimentare cu o primă de 0 USD:

guvernul ne plătește o taxă fixă pentru a vă oferi servicii de sănătate, indiferent de costurile reale ale asistenței medicale. Încurajându-vă să faceți examene fizice regulate, medicul dumneavoastră poate prinde mici probleme devreme, atunci când acestea sunt mai ușor și mai puțin costisitoare de tratat. Acest lucru ajută la menținerea costurilor de îngrijire a sănătății în jos, ceea ce face posibil pentru noi pentru a adăuga beneficii suplimentare, și vă ajută să păstrați activ și senzație de bine.15

acest tip de marketing nu a fost doar aprobat, ci și paralizat de administrația Bush, care a trâmbițat că seniorii vor economisi „100 de dolari pe lună, în medie” cu planurile Medicare Advantage.16 Ei bine, în președinția Obama,site-ul oficial Medicare încă mai spune planurile Medicare Advantage au, în general, „beneficii suplimentare și copayments mai mici” decât Medicare, 17 o moștenire a administrației Bush.

administrația Bush a dat un impuls enorm acestor planuri cu Medicare Modernization Act din 2003, care a permis Medicare Advantage plans să ofere beneficii de droguri pe bază de rețetă prin Medicare Partea D, dar a interzis programul public și planurile Medigap (care completează programul public) să facă același lucru.18 capacitatea de a oferi acoperire integrală a reprezentat o linie de salvare pentru planurile privatizate, care au pierdut cota de piață între 2000 și 200419, dar au reușit să crească din nou, profitând de acest nou cvasi-monopol.20

cu alte cuvinte, planurile private sunt competitive doar pentru că joacă pe un teren de joc înclinat. Atunci când acest lucru nu este suficient, ei recurg la tactici greu de vândut care profită de persoanele în vârstă vulnerabile-practici care au determinat o anchetă în curs de desfășurare a Congresului.21 ele creează, de asemenea, blocuri rutiere și capcane care împiedică persoanele în vârstă să fie pe deplin reimbur
sed pentru îngrijire. Într-un raport publicat în decembrie, biroul de responsabilitate al Guvernului SUA a descris tactici precum obstacolele de prenotificare care pot lăsa beneficiarii să suporte o mare parte din costul îngrijirii lor.22

privatizatorii Medicare cheltuiesc mulți bani din banii contribuabililor pentru a face lobby în Congres, iar povestea lor continuă să se schimbe. Motivul inițial pentru planurile private a fost că concurența ar reduce costurile, astfel încât plățile au fost limitate la 95% din costul mediu Medicare pentru fiecare județ.23 planurile au prosperat încă de către persoanele în vârstă sănătoase care culegeau cireșe, o problemă care a fost redusă doar parțial prin ajustarea riscului. Întrucât acum s-a stabilit că aceste planuri sunt de fapt mai puțin eficiente decât cel public, afirmația actuală este că ajută minoritățile și alte grupuri deservite, argument care are și un merit redus, potrivit cercetărilor Centrului pentru priorități bugetare și politice.24

unii seniori se bucură de prime mai mici și alte avantaje prin înscrierea în planurile Medicare Advantage. Dar, după cum a menționat Hackbarth în mărturia Sa, beneficiile sporite ale fiecărui dolar în planurile private fee-for-service (PFFS) costă programul Medicare peste trei dolari.25 cu alte cuvinte, aceleași beneficii ar putea fi acordate de trei ori mai multor seniori dacă acest lucru ar fi realizat prin sistemul public, mai degrabă decât prin planurile PFFS, care imită structura taxei pentru servicii a Medicare, fără a oferi câștiguri de eficiență.26

privatizarea este greu de inversat. Reformele—așa cum sunt-au fost introduse treptat, sub pretextul de a nu perturba acoperirea persoanelor înscrise, care acum cuprind mai mult de unul din cinci seniori27 și au fost mobilizate ca bază politică de către industrie. Dar lucrurile se pot schimba. Nu numai că administrația Obama merge după plăți excedentare la Medicare Advantage planuri, dar AARP a numit un nou director executiv pentru a înlocui Bill Novelli, care a construit AARP de asigurare sideline și înstrăinat mulți seniori cu sprijinul AARP pentru Medicare Modernization Act.28 AARP susține acum împingerea lui Obama de a face planurile Medicare Advantage să concureze pe condiții de concurență echitabile.29

istoria planurilor Medicare Advantage arată că un plan public este o componentă necesară, dar nu suficientă, a reformei reale a asistenței medicale. Pentru cei tentați să creadă că o industrie reglementată de asigurări de sănătate fără un plan public ar fi un compromis funcțional, încercați să vă imaginați o industrie suficient de puternică pentru a bloca opțiunea planului public, dar care nu este capabilă să controleze complet procesul de reglementare acum și în viitor. Cel mai înfricoșător dintre toate: dacă reforma fundamentală a asistenței medicale nu trece sub această administrație și încercările de a ține în frâu planurile privatizate nu au succes, atunci ne vom găsi cu un plan de sănătate publică mai puțin viabil decât aveam când Obama a intrat în funcție și o industrie de asigurări și mai înrădăcinată.

Note

1. Ignani, Karen și Scott P. Serota. 2009. Scrisoare către senatorii Max Baucus, Charles Grassley, Ted Kennedy și Michael Enzi, 24 martie.

2. În Massachusetts, de exemplu, primele au crescut după ce statul a adoptat un mandat în 2000, în parte din cauza unui acord secret între cel mai mare asigurător al statului și cel mai mare lanț de spitale. (Surse: Bombardieri, Marcella. 2009. Patrick intensifică impulsul statului de a reduce primele de sănătate în creștere. Boston Globe, 6 ianuarie; și Allen, Scott și Marcella Bombardieri. 2008. O strângere de mână care a făcut istoria asistenței medicale. Boston Globe, Decembrie 28)

3. Hackbarth, Glenn M. 2009. Raport către Congres: Politica de plată Medicare. Declarație în fața Subcomisiei pentru sănătate, Comisia pentru căi și mijloace, 17 martie.

4. Biroul de buget al Congresului SUA. 2008. Opțiuni bugetare, Volumul 1: asistență medicală, decembrie, p. 119.

5. Alexander Hertel, „de ce un plan de asigurări publice este esențial pentru reforma sănătății”, Memorandumul de politică EPI, 23 aprilie 2009).

6. Hackbarth, 2009.

7. Cosgrove, James C. 2008. Scrisoare către Președintele Pete Stark, Subcomisia pentru sănătate, Comisia pentru căi și mijloace, Camera Reprezentanților SUA. Biroul de responsabilitate al Guvernului SUA, 8 decembrie.

8. Biroul de responsabilitate al Guvernului SUA. 2008. Medicare avantaj: creșterea cheltuielilor în raport cu Medicare taxa de serviciu nu poate Reduce întotdeauna beneficiarului Out-of-buzunar costurile, februarie.

9. De exemplu, o broșură furnizată de AARP și United Health privind planurile Medicare Advantage susține că acestea „oferă aceeași acoperire ca și părțile originale Medicare A și b, plus suplimente care contribuie la sănătatea și bunăstarea dvs., cum ar fi analizele anuale, îngrijirea vederii și accesul la o linie de consiliere a asistentei medicale.”Broșura spune seniori că” fiecare plan are propriile reguli pentru deductibile, copayments, și alte partajarea costurilor, toate diferite de partajarea costurilor în partea a și partea B. unele planuri Medicare Advantage va limita chiar și cheltuielile out-of-buzunar, o caracteristică care nu sunt oferite cu Medicare Original.”Utilizarea cuvântului” chiar „implică faptul că aranjamentele de partajare a costurilor” diferite ” sunt întotdeauna un plus (AARP și Secure Horizons de United Healthcare. 2008. Medicare Advantage Explicat). AARP a câștigat aproape jumătate de miliard de dolari în 2007 din redevențe de asigurare, inclusiv cele din planurile Medicare Advantage comercializate de AARP și United Health (Saul Friedman. 2009. Noi întrebări despre afacerea de asigurări în creștere AARP. Newsday, 10 Ianuarie).

10. Biles, Brian, Lauren Hersch Nicholas și Stuart Guterman. 2006. Medicare beneficiarul Out-of-buzunar costurile: Sunt Medicare Advantage planuri o afacere mai bună? Fondul Commonwealth Problema Brief, Mai.

11. AARP. 2009. Rezumatul beneficiilor pentru planul de alegere AARP MedicareComplete 2, Florida.

12. Cercetările efectuate de Medicare Payment Advisory Commission au constatat că sistemul actual de ajustare a riscurilor „depășește costurile beneficiarilor care sunt în stare bună de sănătate și subpredictează pentru cei care sunt în stare proastă de sănătate” (Medicare Payment Advisory Commission. 2005. Raport către Congres: probleme într-un program Medicare modernizat, Capitolul 2: zonele de plată a avantajelor Medicare și ajustarea riscurilor, iunie.)

13. Biroul de buget al Congresului SUA. 2006. Proiectarea unui sistem de Suport Premium pentru Medicare, decembrie.

14. Accesat la 3 aprilie 2009 prin introducerea unui cod poștal din Florida (32804) la AARP MedicareComplete de pe site-ul SecureHorizons: https://www.aarpmedicarecomplete.com, apoi făcând clic pe „0,00 USD.”

15. CMS Biroul de Afaceri Publice. 2005. Comunicat de presă: beneficiarii Medicare să aibă mai multe opțiuni de Plan de sănătate și economii mai mari cu planurile Medicare Advantage decât oricând, 30 iunie.

16. http://www.medicare.gov/choices/advantage.asp, accesat la 3 aprilie 2009.

17. Rovner, Julie. 2003. Analiști: Legea Medicare pentru a face mai mult har
m decât bine. Reuters, 5 Decembrie.

18. Orszag, Peter R. 2007. Programul Medicare Advantage: tendințe și opțiuni. Declarație în fața Subcomisiei pentru sănătate, a Comitetului pentru căi și mijloace, Camera Reprezentanților SUA, 21 martie.

20. Comitetul pentru energie și Comerț, Camera Reprezentanților SUA. 2008. Dingell, Stupak continuă investigarea practicilor de Vânzare prădătoare ale planurilor Medicare Advantage (comunicat de presă), 13 octombrie.

21. Biroul de responsabilitate al Guvernului SUA. 2008. Medicare Advantage: Caracteristici, riscuri financiare și rate de dezafectare a beneficiarilor în planurile private de taxă pentru Servicii, decembrie.

22. Fundația Familiei Kaiser. 2008. Medicare Avantaj Fișă Informativă, Septembrie.

23. Angeles, ianuarie și Edwin Park. 2009. Reducerea plăților excedentare Medicare Advantage ar putea beneficia de milioane de americani cu venituri mici și minoritare, Centrul de priorități bugetare și politice, 19 februarie.

24. Hackbarth, Glenn M. 2009. Raport către Congres: Politica de plată Medicare, 17 martie.

25. Mark E. Miller. 2007. Planuri private de taxe pentru servicii în Medicare Advantage. Mărturia scrisă a Directorului Executiv MedPAC, Mark E. Miller, în fața Subcomitetului de sănătate al Comitetului pentru căi și mijloace al Casei, 22 mai.

26. Hackberth 2009.

27. Kindelan, Katie. 2009. Definirea unui viitor la AARP; căutarea unui nou Novelli. Apel Nominal, 9 Martie.

28. Tânăr, Jeffrey. 2009. AARP numește noul director executiv. Dealul, 12 Martie.