discuție

amiloidoza este o afecțiune rară care implică formarea de fibrile proteice anormale și depunerea acestor fibrile în diferite organe și țesuturi din organism. Fibrilele amiloide sunt compuse din subunități Proteice cu greutate moleculară mică, care sunt în mod normal solubile în plasmă . Există peste 20 de subunități proteice recunoscute ca fiind cele care pot induce fibrilogeneza. Toate au o configurație de foaie predominant beta-plisată, ceea ce le conferă capacitatea de a lega pata roșie Congo și de a demonstra o birefringență caracteristică verde-măr prin microscopie polarizată.

amiloidoza poate fi primară sau secundară, sistemică sau localizată și moștenită sau dobândită. Amiloidoza AL este cauzată de formarea și depunerea fibrilelor cu lanț ușor de imunoglobulină și este de obicei considerată amiloidoză primară. Poate să apară singur sau în asociere cu o discrazie a celulelor plasmatice. Amiloidoza AA este cauzată de formarea fibrilelor de către reactantul de fază acută, amiloidul A. Acest lucru este de obicei văzut în asociere cu bolile cronice ale inflamației și, prin urmare, este în general gândit ca o amiloidoză secundară. Formele ereditare de amiloidoză apar, de asemenea, și sunt denumite în general amiloidoză AF sau amiloidoză familială. După cum sugerează și numele, aceste tulburări tind să fie familiale și asociate cu modele consistente de manifestare clinică în cadrul familiilor. Incidența amiloidozei AL este necunoscută, dar a fost raportată a fi de aproximativ 6 până la 10 cazuri la un milion de persoane-ani . Vârsta medie a diagnosticului este de 64 de ani, iar 65-70% dintre pacienții afectați sunt bărbați.

amiloidoza AL este o tulburare sistemică care prezintă o varietate de manifestări clinice în funcție de sistemul de organe predominant afectat. Sistemele de organe frecvent implicate includ renale, cardiace, gastro-intestinale, neurologice, musculo-scheletice, hematologice și dermatologice. Implicarea pulmonară a fost rar raportată, iar literatura publicată a sugerat că doar 1-2% dintre pacienții cu amiloidoză sistemică dezvoltă efuzii pleurale persistente. Am prezentat un pacient cu amiloidoză pulmonară primară a cărei prezentare inițială a fost pentru revărsări pleurale bilaterale recurente pentru a contribui la literatura actuală pentru astfel de pacienți. Pacientul nostru a fost, de asemenea, de sex feminin și, prin urmare, oferă informații care pot servi ulterior ca referință pentru cei care se află în minoritatea persoanelor afectate de această boală.

criteriile de Diagnostic au fost stabilite de Clinica Mayo și Grupul Internațional de lucru pentru mielom și necesită îndeplinirea a patru criterii pentru diagnosticul amiloidozei AL. Acestea includ (1) depunerea de amiloid cu implicare distinctă a sistemului de organe, (2) documentarea prezenței depunerii de amiloid prin colorarea roșie Congo, (3) dovezi că amiloidul în sine este format din lanțuri ușoare de imunoglobulină și (4) dovezi ale unei tulburări proliferative a celulelor plasmatice monoclonale. Acest lucru poate fi observat în cazul proteinei M serice sau urinare, al unui raport anormal al lanțului ușor liber seric sau al celulelor plasmatice clonale observate în măduva osoasă . Pacientul nostru a îndeplinit toate cele patru criterii și a oferit încă o dată o prezentare unică în comparație cu cazurile raportate anterior de amiloidoză AL.

într-o analiză retrospectivă, dosarele medicale au fost examinate pentru pacienții cu amiloidoză AL care au avut o implicare izolată a sistemului respirator între 1990 și 2011 . Din cele 13 cazuri identificate în acea perioadă, 9 pacienți de sex masculin și 4 pacienți de sex feminin au fost identificați ca având o mortalitate ridicată, cu o evoluție medie a bolii de 46,5 luni. Diferite prezentări au fost înregistrate în continuare indicând provocarea de diagnostic care a venit cu aceste cazuri. Acestea au inclus stenoza traheală, stenoza bronșică, atelectazia, nodulii pulmonari, consolidarea pulmonară și mărirea ganglionilor limfatici.

un alt studiu publicat a comparat efuziunile pleurale persistente care apar la pacienții cu amiloidoză AL cu afectare cardiacă și cele care apar în amiloidoza AL fără afectare cardiacă. Implicarea pleurală în acest studiu a indicat o supraviețuire limitată în cazul în care revărsările pleurale persistente netratate care au apărut singure au conferit o supraviețuire mediană de 1, 8 luni și în cazul în care revărsările pleurale persistente netratate care au apărut în asociere cu afectarea cardiacă au dus la o supraviețuire medie de 6 luni. Aceste constatări s-au dovedit a fi semnificative statistic cu o valoare p de 0.031 . S-a observat că supraviețuirea după chimioterapie și transplant de celule stem este comparabilă între grupurile cu o supraviețuire medie de 21,8 luni în grupul cu efuziune pleurală persistentă și 15,6 luni în grupul cu efuziune pleurală persistentă în asociere cu afectare cardiacă. Aceste constatări semnalează un prognostic slab în care revărsările pleurale sunt prezente și netratate. S-a raportat că implicarea pulmonară parenchimatoasă apare la aproximativ 28% dintre pacienții cu amiloidoză AL; Cu toate acestea, acest lucru nu pare să afecteze supraviețuirea .

au fost publicate diverse rapoarte de caz pentru revărsările pleurale care prezintă în cazurile de amiloidoză AL, iar prezentările au fost la fel de variate pe cât s-a dovedit a fi amiloidoza ca boală în general. Au fost raportate cazuri de revărsări pleurale transudative, precum și exudative (care par să apară în aproximativ aceeași frecvență) și revărsări pleurale ale diferitelor compoziții. Au existat diferite teorii cu privire la patogeneza subiacentă a revărsărilor pleurale care apar la pacienții cu amiloidoză AL pe baza acestor observații. Cea mai frecventă prezentare a revărsărilor pleurale la pacienții cu amiloidoză AL apare în asociere cu cardiomiopatia indusă de amiloid, ceea ce sugerează că există o acumulare de lichid pleural care apare ca urmare a disfuncției ventriculare. O altă posibilitate este că sindromul nefrotic determină o presiune oncotică scăzută în ser și, prin urmare, formarea revărsărilor pleurale . De asemenea, s-a postulat că revărsările pleurale pot rezulta din resorbția fluidelor afectate . Un raport de caz de amiloidoză, care s-a manifestat cu pleura parietală acoperită cu noduli maronii, părea să susțină această teorie, deoarece prezența localizată a amiloidului ar fi dus la ocluzia stomatelor pe pleura parietală unde are loc resorbția fluidelor. O altă teorie este că inflamația severă care apare din depunerea amiloidului ar putea duce la creșterea permeabilității capilarelor pleurale la pleura. Aceasta a fost dată ca o posibilă explicație pentru efuziunile pleurale exudative care au fost observate în amiloidoza AL .

trebuie remarcat faptul că revărsările pleurale pot apărea în amiloidoza AL, precum și amiloidoza AA și amiloidoza sistemică senilă . Rapoartele de caz au fost publicate cu revărsări pleurale prezente pentru fiecare dintre aceste subtipuri de amiloidoză, iar lichidul pleural cauzat de amiloidoza AL a fost documentat de obicei ca fiind compus din lichid limfocitar, cu doar două rapoarte de caz de lichid chilos publicate în literatura actuală . Cu toate acestea, nu s-a făcut o asociere clară pentru compoziția lichidului pleural și apariția acestuia. Pacientul nostru a avut lichid pleural de tip limfocitar și vor trebui întreprinse studii suplimentare pentru a elucida în continuare această constatare clinică.

ghidurile actuale de tratament pentru amiloidoza AL implică utilizarea chimioterapiei și a transplantului de celule stem autologe . În trecut, s-a demonstrat că melfalanul și prednisonul prelungesc supraviețuirea la pacienții cu amiloidoză primară . Acest tratament combinat a fost documentat pentru a crește supraviețuirea mediană cu aproximativ 17 luni; cu toate acestea, nu a existat de obicei regresia disfuncției sau vindecării organelor. Programul amiloid de la școala de Medicină a Universității din Boston a tratat pacienții cu amiloidoză sistemică al folosind melfalan intravenos cu doze mari și transplant de celule stem autologe și a observat vindecarea hematologică la 62% dintre pacienții cu o îmbunătățire de 65% a funcției organelor, oferind o speranță pentru o supraviețuire îmbunătățită la acești pacienți . Tratamentul revărsărilor pleurale persistente din amiloidoza AL, în special, a fost mai mult o provocare și, în general, necesită optimizarea presiunii de umplere cardiacă, ameliorarea simptomatică adesea cu drenaj serial ca la pacientul nostru și luarea în considerare a pleurodezei chimice pentru revărsările refractare la alte tratamente. Tratamentul optim pentru această afecțiune specifică nu a fost determinat. Au existat două rapoarte de caz care au explorat alte regimuri chimioterapeutice care au avut rezultate bune pentru pacienții cu amiloidoză sistemică cu revărsări pleurale. Într-un studiu, un pacient care a primit anterior terapie intermitentă cu melfalan și prednison timp de 7 ani a fost tratat cu terapie cu vincristină, adriamicină și dexametazonă (VAD) cu prevenirea reapariției revărsărilor pleurale pentru cele șase luni în care a fost tratat, cu revenirea revărsărilor pleurale numai după încetarea terapiei . În cele din urmă, acest pacient a suferit pleurodeză chimică și a continuat terapia cu melfalan și prednison, fără creșterea revărsărilor pleurale la urmărirea de patru ani.

într-un alt raport publicat, un pacient care a avut amiloidoză pulmonară parenchimatoasă difuză a fost tratat cu chimioterapie cu melfalan, prednisolon și bortezomib . Ulterior, s-a observat că acest pacient are o normalizare a nivelurilor serice de proteine monoclonale, precum și o îmbunătățire a funcției pulmonare generale și a oxigenării, cu o creștere de 16,2% a capacității vitale și o îmbunătățire de 18,1% a capacității de difuzare a monoxidului de carbon (DLCO). În mod similar, a existat un raport de caz al unui pacient cu revărsări pleurale recurente și un diagnostic ulterior de amiloidoză AL care au fost tratați cu terapie cu ciclofosfamidă-Bortezomib- (Velcade-) Dexametazonă (CyBorD) cu normalizarea imunoglobulinei proteice serice și fără reapariția efuziunii pleurale la 8 luni. Îmbunătățirea funcției pulmonare și oxigenarea a fost, de asemenea, observată cu acest regim. Acesta este tratamentul pe care pacientul nostru l-a primit după diagnosticul de amiloidoză AL și, la momentul acestui raport, nu au existat spitalizări repetate la 4 luni .