discussão

a amiloidose é um distúrbio raro que envolve a formação de fibrilas proteicas anormais e a deposição dessas fibrilas em vários órgãos e tecidos em todo o corpo. As fibrilas amilóides são compostas por subunidades proteicas de baixo peso molecular, que normalmente são solúveis no plasma . Existem mais de 20 subunidades proteicas reconhecidas como aquelas que podem induzir a fibrilogênese. Todos têm uma configuração de folha predominantemente beta-plissada, O que lhes confere a capacidade de ligar a mancha vermelha do Congo e demonstrar uma birrefringência verde-maçã característica por microscopia polarizada.

a amiloidose pode ser primária ou secundária, sistêmica ou localizada e herdada ou adquirida. A amiloidose AL é causada pela formação e deposição de fibrilas de cadeia leve de imunoglobulina e é tipicamente considerada como amiloidose primária. Pode ocorrer isoladamente ou em associação com uma discrasia de células plasmáticas. A amiloidose AA é causada pela formação de fibrilação pelo reagente de fase aguda, amilóide A. Isso é tipicamente visto em associação com doenças crônicas de inflamação e, portanto, geralmente é considerado como uma amiloidose secundária. Formas hereditárias de amiloidose também ocorrem e são geralmente referidas como amiloidose AF, ou amiloidose familiar. Como o nome indica, esses distúrbios tendem a ser familiares e associados a padrões consistentes de manifestação clínica dentro das famílias. A incidência de amiloidose AL é desconhecida, mas foi relatada em cerca de 6 a 10 casos por milhão de pessoas-ano . A idade média do diagnóstico é de 64 anos e 65-70% dos pacientes afetados são do sexo masculino.

a amiloidose AL é um distúrbio sistêmico que se apresenta com uma variedade de manifestações clínicas, dependendo do sistema orgânico predominantemente afetado. Os sistemas de órgãos comumente envolvidos incluem renal, cardíaco, gastrointestinal, neurológico, musculoesquelético, hematológico e dermatológico. O envolvimento pulmonar raramente foi relatado, e a literatura publicada sugeriu que apenas 1-2% dos pacientes com amiloidose sistêmica desenvolvem derrames pleurais persistentes. Apresentamos um paciente com amiloidose pulmonar primária al cuja apresentação inicial foi para derrames pleurais bilaterais recorrentes, a fim de contribuir para a literatura atual para esses pacientes. Nosso paciente também era do sexo feminino e, portanto, fornece informações que podem posteriormente servir de referência para aqueles que estão na minoria dos indivíduos afetados por esta doença.

os critérios diagnósticos foram estabelecidos pelo Mayo Clinic e International mieloma Working Group e exigem que quatro critérios sejam atendidos para o diagnóstico de amiloidose AL. Estes incluem (1) deposição de amilóide com envolvimento distinto do sistema de órgãos, (2) documentação da presença de deposição de amilóide por coloração vermelha do Congo, (3) evidência de que o próprio amilóide é formado por cadeias leves de imunoglobulina e (4) evidência de um distúrbio proliferativo de células plasmáticas monoclonais. Isso pode ser observado com proteína M sérica ou urinária, uma proporção anormal de cadeia leve livre de soro ou células plasmáticas clonais observadas na medula óssea . Nosso paciente atendeu a todos os quatro critérios e, mais uma vez, forneceu uma apresentação única quando comparado com casos relatados anteriormente de amiloidose AL.

em uma análise retrospectiva, os registros médicos foram examinados para pacientes com amiloidose AL que tiveram envolvimento isolado do sistema respiratório entre 1990 e 2011 . Dos 13 casos identificados durante esse período, 9 pacientes do sexo masculino e 4 pacientes do sexo feminino foram identificados como tendo alta mortalidade com um curso médio de doença de 46,5 meses. Várias apresentações foram gravadas indicando ainda o desafio diagnóstico que veio com esses casos. Estes incluíram estenose traqueal, estenose brônquica, atelectasia, nódulos pulmonares, consolidação pulmonar e aumento dos linfonodos.

outro estudo publicado comparou derrames pleurais persistentes que ocorrem em pacientes com amiloidose AL com envolvimento cardíaco e aqueles que ocorrem em amiloidose AL sem envolvimento cardíaco. O envolvimento Pleural neste estudo indicou sobrevida limitada quando os derrames pleurais persistentes não tratados que ocorreram isoladamente conferiram uma sobrevida mediana de 1,8 meses e quando os derrames pleurais persistentes não tratados que ocorreram em associação com o envolvimento cardíaco resultaram em uma sobrevida média de 6 meses. Esses achados foram estatisticamente significativos com um valor de P de 0.031 . Observou-se que a sobrevida após quimioterapia e transplante de células-tronco foi comparável entre os grupos com uma sobrevida média de 21,8 meses no grupo de derrame pleural persistente e 15,6 meses no grupo com derrame pleural persistente em associação com envolvimento cardíaco. Esses achados sinalizam um mau prognóstico onde os derrames pleurais estão presentes e não tratados. Foi relatado que o envolvimento pulmonar parenquimatoso ocorre em aproximadamente 28% dos pacientes com amiloidose AL; no entanto, isso não parece afetar a sobrevida .

vários relatos de casos foram publicados para derrames pleurais que se apresentam em casos de amiloidose AL, e as apresentações foram tão variadas quanto a amiloidose provou ser como uma doença em geral. Houve relatos de casos de efusões pleurais transudativas e exsudativas (que parecem ocorrer aproximadamente na mesma frequência) e derrames pleurais de várias composições. Existem diferentes teorias sobre a patogênese subjacente dos derrames pleurais que ocorrem em pacientes com amiloidose AL com base nessas observações. A apresentação mais comum de derrames pleurais em pacientes com amiloidose al ocorre em associação com cardiomiopatia induzida por amilóide, e isso sugere que há acúmulo de líquido pleural que ocorre como resultado de disfunção ventricular. Outra possibilidade é que a síndrome nefrótica cause baixa pressão oncótica no soro e, portanto, formação de derrames pleurais . Também foi postulado que derrames pleurais podem resultar de reabsorção de fluidos prejudicada . Um relato de caso de amiloidose, que se manifestava com a pleura parietal coberta de nódulos marrons, parecia apoiar essa teoria, pois a presença localizada de amilóide teria resultado na oclusão de estômatos na pleura parietal onde ocorre a reabsorção de fluidos. Ainda outra teoria é que a inflamação grave que ocorre a partir da deposição de amilóide pode resultar em aumento da permeabilidade dos capilares pleurais na pleura. Isso foi dado como uma possível explicação para derrames pleurais exsudativos que foram observados na amiloidose AL .

deve-se notar que podem ocorrer derrames pleurais na amiloidose AL, bem como amiloidose AA e amiloidose sistêmica senil . Relatos de casos foram publicados com derrames pleurais Presentes para cada um desses subtipos de amiloidose, e o líquido pleural causado por amiloidose AL normalmente foi documentado como composto de líquido linfocítico com apenas dois relatos de caso de líquido quiloso publicados na literatura atual . Nenhuma associação clara foi feita para a composição do líquido pleural e sua ocorrência, no entanto. Nosso paciente tinha líquido pleural do tipo linfocítico, e mais estudos precisarão ser realizados para elucidar ainda mais esse achado clínico.

as diretrizes atuais de tratamento para amiloidose al envolvem o uso de quimioterapia e transplante autólogo de células-tronco . No passado, melfalano e prednisona mostraram prolongar a sobrevida em pacientes com amiloidose primária . Este tratamento combinado foi documentado para aumentar a sobrevida mediana em aproximadamente 17 meses; no entanto, normalmente não houve regressão da disfunção ou cura de órgãos. O programa amilóide da Escola de Medicina da Universidade de Boston tratou pacientes com amiloidose AL sistêmica usando melfalano intravenoso em altas doses e transplante autólogo de células-tronco e observou cura hematológica em 62% dos pacientes com uma melhora de 65% na função orgânica, proporcionando alguma esperança de melhor sobrevida nesses pacientes . O tratamento de derrames pleurais persistentes da amiloidose AL, em particular, tem sido mais um desafio, no entanto, e geralmente requer a otimização da pressão de enchimento cardíaco, alívio sintomático, muitas vezes com drenagem serial como em nosso paciente, e consideração da pleurodese química para derrames que são refratários a outros tratamentos. O tratamento ideal para esta condição específica não foi determinado. Houve dois relatos de casos que exploraram outros regimes quimioterápicos que tiveram bons resultados para pacientes com amiloidose sistêmica com derrame pleural. Em um estudo, um paciente que havia recebido terapia intermitente com melfalano e prednisona por 7 anos foi tratado com terapia com vincristina, adriamicina e dexametasona (VAD) com prevenção de recorrência de seus derrames pleurais nos seis meses em que estava em tratamento, com retorno de seus derrames pleurais somente após a cessação da terapia . Em última análise, este paciente foi submetido a pleurodese química e continuou a terapia com melfalano e prednisona, sem aumento de seus derrames pleurais no acompanhamento de quatro anos.

em outro relatório publicado, um paciente com amiloidose pulmonar parenquimatosa difusa foi tratado com melfalano, prednisolona e quimioterapia com bortezomibe . Posteriormente, observou-se que esta paciente tinha normalização de seus níveis séricos de proteína monoclonal, bem como melhora em relação à sua função pulmonar geral e oxigenação com um aumento de 16,2% na capacidade vital e 18,1% na capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCO). Da mesma forma, houve um relato de caso de um paciente com derrame pleural recorrente e um diagnóstico subsequente de amiloidose AL que foram tratados com ciclofosfamida-Bortezomib- (Velcade-) Dexametasona (CyBorD) terapia com normalização de sua proteína sérica imunoglobulina e nenhuma recorrência adicional de seu derrame pleural aos 8 meses. Melhora na função pulmonar e oxigenação também foi observada com este regime. Este é o tratamento que nosso paciente recebeu após o diagnóstico de amiloidose AL e, no momento deste relato, não houve hospitalizações repetidas aos 4 meses .