Em que foi girado como um compromisso, o seguro de saúde lobbies (América Planos de Seguro de Saúde e a Blue Cross Blue Shield Association) anunciou em Março que iria apoiar um seguro individual de mandato, enquanto reforma dos cuidados de saúde não é “barrado” pela criação de um novo governo-executar o plano.1 e por que eles não apoiariam tal modelo, que exige por lei que todos usem seu produto. A verdadeira questão aqui é a recusa da indústria em competir em condições equitativas com um plano de seguro do governo, que é a chave para tornar os cuidados de saúde acessíveis. Caso contrário, um mandato que exige que todos comprem seguros simplesmente cria clientes cativos.Este desacordo fundamental entre o governo Obama e a indústria permanece apesar da foto-op desta semana, onde o presidente, a indústria de seguros e os prestadores de cuidados de saúde anunciaram sua intenção de trabalhar juntos para reduzir a inflação dos custos dos cuidados de saúde.O governo Obama lançou uma salva de abertura nas guerras de seguros, visando pagamentos excessivos para privatizados “Medicare Advantage” planos, a fim de liberar fundos para a reforma da saúde. Em poucas palavras, os planos de vantagem do Medicare são planos privados financiados pelo Medicare para fornecer benefícios semelhantes, mas a um custo 14% maior em média, de acordo com a Comissão Consultiva de pagamento do Medicare (MedPAC), uma agência independente do Congresso.A eliminação desses pagamentos em excesso liberaria US $157 bilhões em 10 anos, um pagamento substancial na reforma da saúde.Mas o custo para os contribuintes é apenas a razão mais óbvia para controlar esses planos, que representam um perigo real para o Medicare.A história desses planos—que tem sido essencialmente uma luta para manter um passo à frente dos esquemas das seguradoras—ilustra os desafios que enfrentaremos, mesmo que a assistência médica universal se torne realidade e os planos privados concorram com uma entidade pública semelhante ao Medicare.5

como esses planos operaram até agora? A indústria usa os pagamentos em excesso para oferecer adoçantes como check-ups odontológicos gratuitos ou prêmios reduzidos que atraem os idosos a se inscreverem nos planos e justificarem sua existência no Congresso. Como o Presidente da MedPAC, Glenn Hackbarth, testemunhou recentemente, os benefícios aprimorados fornecidos aos inscritos no Medicare Advantage são “esmagadoramente…não financiados pela eficiência do plano, mas sim pelo programa Medicare e outros beneficiários.”6 esses pagamentos excessivos, que vêm à custa de outros inscritos no Medicare e da saúde a longo prazo do programa, vão em direção a lucros e custos administrativos mais altos, incluindo o custo de comercializar os planos para idosos.7

o modelo básico de negócios é ruim o suficiente, mas vale a pena dar uma olhada nos detalhes. Para começar, os idosos podem ser atraídos para planos que os deixam piores do que com o Medicare,8 embora os planos privados sejam rotineiramente comercializados como tendo a “mesma” cobertura, além de “extras.”9 um estudo descobriu que em quase um em cada quatro planos, os custos indiretos seriam maiores para os beneficiários com problemas de saúde.10 tome um exemplo específico: um dos planos comercializados conjuntamente pela United Health e AARP na Flórida requer um co-pagamento de US $325 por dia para estadias hospitalares até uma franquia de US $3.350, em comparação com uma franquia plana de US $1.068 para estadias de até 60 dias com o Medicare regular.11 Isso não quer dizer que alguns idosos não estariam em melhor situação com o Plano United Health-AARP, mas com uma permanência hospitalar média coberta pelo Medicare de 5 a 6 dias, muitos enfrentariam custos mais altos.

a capacidade das seguradoras de alegar que os planos de vantagem do Medicare fornecem a cobertura “mesma” que o Medicare regular é uma brecha importante, porque muitos idosos estariam desconfiados de mudar para um provedor com fins lucrativos sem tais garantias. Poucos estariam dispostos a percorrer as letras miúdas que diferenciam a miríade de planos, que não são padronizados como planos suplementares do Medigap. Na verdade, os planos de vantagem do Medicare fornecem apenas cobertura “actuarialmente equivalente”, o que significa que o custo projetado fora do bolso por inscrito deve ser o mesmo ou menor do que com o Medicare regular se os planos público e privado cobrirem grupos semelhantes de idosos.

o problema é que eles podem não cobrir grupos semelhantes de idosos. Essa flexibilidade permite que os planos privados estruturem o compartilhamento de custos e ofereçam benefícios, como associações de clubes de fitness com desconto, projetadas para atrair idosos mais saudáveis que são menos caros de cobrir. Este problema de longa data só foi parcialmente abordado através da introdução gradual de pagamentos ajustados ao risco,12 que devem basear-se no estado de saúde dos inscritos. No entanto, como os pagamentos não se baseiam em gastos reais Com Saúde, as seguradoras têm um incentivo para exagerar os problemas de saúde dos inscritos.Como resultado, as seguradoras passaram de simplesmente escolher idosos mais saudáveis para “decodificá-los”, ou seja, atribuir códigos de diagnóstico que fazem as inscrições parecerem menos saudáveis para inflar os pagamentos que as empresas recebem do Medicare.13 o escritório de Orçamento do Congresso observou que, à medida que um melhor ajuste de risco estava sendo introduzido, as pontuações de risco para inscritos em planos privados saltaram, embora houvesse pouca mudança na composição real dos planos ou em sua inscrição.14

as companhias de seguros não apenas enganam os idosos, alegando que os planos de vantagem do Medicare fornecem a cobertura “mesma” do Medicare, mas também os enganam sobre como eles são capazes de fornecer benefícios extras ou reduzir os custos externos. Como os idosos podem ser adiados para saber que estão se beneficiando às custas dos outros, os planos se apresentam como curandeiros holísticos que economizam dinheiro tanto dos contribuintes quanto dos beneficiários por meio da medicina preventiva. Por exemplo, é assim que a United Health e a AARP explicam como seus planos da Flórida são capazes de fornecer benefícios extras com um prêmio de US $0:

o governo nos paga uma taxa fixa para fornecer serviços de saúde, independentemente dos custos reais de seus cuidados de saúde. Ao encorajá-lo a fazer exames físicos regulares, seu médico pode pegar pequenos problemas cedo, quando eles são mais fáceis e menos caros de tratar. Isso ajuda a manter os custos dos cuidados de saúde baixos, tornando possível adicionar benefícios extras e ajuda você a se manter ativo e se sentir bem.15

Esse tipo de marketing não era apenas tolerada, mas papagaiado pela administração Bush, que alardeou que os idosos iria salvar “us$100 por mês, em média” com os planos Medicare Advantage.16 bem na presidência de Obama, o site oficial do Medicare ainda diz que os planos de vantagem do Medicare geralmente têm “benefícios extras e copagamentos mais baixos” do que o Medicare,17 um legado do governo Bush.A administração Bush deu um enorme impulso a esses planos com a Lei de modernização do Medicare de 2003, que permitiu que os planos do Medicare Advantage oferecessem benefícios de medicamentos prescritos por meio do Medicare Parte D, mas proibiu o programa público e os planos do Medigap (que complementam o programa público) de fazer o mesmo.A capacidade de oferecer cobertura all-in-one foi uma tábua de salvação para os planos privatizados, que haviam perdido participação de mercado entre 2000 e 200419, mas foram capazes de crescer novamente à medida que aproveitavam esse novo quase monopólio.20

em outras palavras, os planos privados só são competitivos porque jogam em um campo de jogo inclinado. Quando isso não é suficiente, eles recorrem a táticas de venda dura que aproveitam os idosos vulneráveis-práticas que levaram a uma investigação contínua do Congresso.21 eles também criam bloqueios de estradas e armadilhas que impedem que os idosos sejam totalmente reimbur
sed para cuidados. Em um relatório divulgado em dezembro, o escritório de responsabilidade do Governo dos EUA descreveu táticas como obstáculos de pré-mortificação que podem deixar os beneficiários com muito do custo de seus cuidados.22

os privatizadores do Medicare gastam muito dinheiro do contribuinte fazendo lobby no Congresso, e sua história continua mudando. A justificativa original para os planos privados era que a concorrência reduziria os custos, então os pagamentos eram limitados a 95% do custo médio do Medicare para cada condado.23 Os planos ainda prosperaram com a escolha de idosos saudáveis, um problema que só foi parcialmente diminuído por meio do ajuste de risco. Uma vez que agora está estabelecido que esses planos são realmente menos eficientes do que o público, a alegação atual é que eles ajudam minorias e outros grupos carentes, um argumento que também tem pouco mérito, de acordo com pesquisa do centro de Orçamento e prioridades políticas.24

alguns idosos desfrutam de prêmios mais baixos e outras vantagens inscrevendo-se nos planos Medicare Advantage. Mas, como Hackbarth observou em seu testemunho, o valor de cada dólar de benefícios aprimorados em planos privados de taxa por serviço (PFFS) custa ao programa Medicare mais de três dólares.25 em outras palavras, os mesmos benefícios poderiam ser fornecidos a três vezes mais idosos se isso fosse feito através do sistema público, em vez de planos PFFS, que imitam a estrutura de taxa por serviço do Medicare, não proporcionando ganhos de eficiência.26

a privatização é difícil de reverter. Reformas—como São-foram introduzidas gradativamente, sob o pretexto de não atrapalhar a cobertura das matrículas, que agora compreendem mais de um em cada cinco seniores27 e foram mobilizadas como base política pela indústria. Mas as coisas podem estar mudando. Não só a administração Obama está indo atrás de pagamentos em excesso para Medicare Advantage planos, mas AARP nomeou um novo presidente-executivo para substituir Bill Novelli, que construiu a linha lateral de seguros da AARP e alienou muitos idosos com o apoio da AARP para o Medicare Modernization Act.28 AARP agora apóia o impulso de Obama para fazer os planos de vantagem do Medicare competirem em condições equitativas.29

a história dos planos de vantagem do Medicare mostra que um plano público é um componente necessário, mas não suficiente, da reforma real dos cuidados de saúde. Para aqueles tentados a pensar que uma regulamentado seguro de saúde, indústria, sem um plano público seria um compromisso viável, tente imaginar uma indústria poderosa o suficiente para bloquear o público plano de opção ainda não é capaz de controlar completamente o processo de regulamentação, agora e no futuro. Mais assustador de tudo: se a reforma fundamental da saúde não passar sob esta administração, e as tentativas de controlar os planos privatizados não forem bem-sucedidas, então nos encontraremos com um plano de saúde pública menos viável do que tínhamos quando Obama assumiu o cargo e uma indústria de seguros ainda mais arraigada.

notas

1. Ignani, Karen e Scott P. Serota. 2009. Carta aos senadores Max Baucus, Charles Grassley, Ted Kennedy e Michael Enzi, 24 de Março.

2. Em Massachusetts, por exemplo, os prêmios subiram depois que o estado aprovou um mandato em 2000, em parte por causa de um acordo secreto entre a maior seguradora do estado e sua maior cadeia hospitalar. (Fontes: Bombardieri, Marcella. 2009. Patrick intensifica o esforço do Estado para conter os crescentes prêmios de saúde. O Boston Globe, 6 de Janeiro; e Allen, Scott e Marcella Bombardieri. 2008. Um aperto de mão que fez história na saúde. The Boston Globe, Dezembro 28)

3. Hackbarth, Glenn M. 2009. Relatório ao Congresso: Política de pagamento do Medicare. Declaração perante o Subcomitê de saúde, Comitê de maneiras e meios, 17 de Março.

4. Escritório de Orçamento do Congresso dos EUA. 2008. Opções orçamentárias, Volume 1: Saúde, dezembro, p. 119.

5. Alexander Hertel, “por que um plano de seguro público é essencial para a reforma da saúde”, Epi Policy Memorandum, 23 de abril de 2009).

6. Hackbarth, 2009.

7. Cosgrove, James C. 2008. Carta ao Presidente Pete Stark, Subcomitê de saúde, Comitê de maneiras e meios, Câmara dos Representantes dos EUA. Escritório de prestação de contas do Governo dos EUA, 8 de dezembro.

8. Escritório de responsabilidade do Governo dos EUA. 2008. Vantagem do Medicare: o aumento dos gastos em relação à taxa de Serviço do Medicare nem sempre pode reduzir os custos diretos do beneficiário, fevereiro.

9. Por exemplo, um folheto fornecido pela AARP e United Health on Medicare Advantage plans afirma que eles ” oferecem a mesma cobertura que as partes A E B originais do Medicare, além de extras que contribuem para sua saúde e bem-estar, como exames anuais, Cuidados com a visão e acesso a uma linha de aconselhamento de enfermeira.”O folheto diz idosos, que “cada plano tem suas próprias regras para franquias, co-pagamentos e outras de partilha de custos, todos diferentes, a partir da partilha de custos na Parte A e Parte B. a Alguns os planos Medicare Advantage vai até o limite do seu bolso os gastos, um recurso não seja oferecido com o Medicare Original.”O uso da palavra “mesmo” implica que os arranjos de compartilhamento de custos “diferentes” são sempre uma vantagem (AARP e Secure Horizons by United Healthcare. 2008. Vantagem Do Medicare Explicada). AARP fez quase meio bilhão de dólares em 2007 a partir de royalties de seguros, incluindo os de Medicare Advantage planos comercializados pela AARP e United Health (Saul Friedman. 2009. Novas perguntas sobre o crescente negócio de seguros da AARP. Newsday, 10 De Janeiro).

10. Biles, Brian, Lauren Hersch Nicholas e Stuart Guterman. 2006. Beneficiários do Medicare: Os planos de vantagem do Medicare são um negócio melhor? O Resumo Da Edição Do Commonwealth Fund, Maio.

11. AARP. 2009. Resumo dos benefícios para AARP MedicareComplete Choice Plan 2, Flórida.

12. Uma pesquisa da Comissão Consultiva de pagamento do Medicare descobriu que o atual sistema de ajuste de risco “sobrepreende o custo dos beneficiários que estão em boa saúde e sub-previsões para aqueles que estão em má saúde” (Comissão Consultiva de pagamento do Medicare. 2005. Relatório ao Congresso: questões em um programa Medicare modernizado, Capítulo 2: áreas de pagamento Medicare Advantage e ajuste de risco, junho.)

13. Escritório de Orçamento do Congresso dos EUA. 2006. Projetando um sistema de Suporte Premium Para Medicare, dezembro.

14. Acessado em 3 de abril de 2009 inserindo um Código Postal da Flórida (32804) no AARP MedicareComplete do site SecureHorizons: https://www.aarpmedicarecomplete.com e clicando em “$0,00.”

15. CMS Office of Public Affairs. 2005. Os beneficiários do Medicare devem ter Mais opções de planos de Saúde e maiores economias com os planos Medicare Advantage do que nunca, 30 de junho.

16. http://www.medicare.gov/choices/advantage.asp, acessado em 3 de abril de 2009.

17. Rovner, Julie. 2003. Analista: Medicare lei para fazer mais har
m do que bom. Reuters, 5 De Dezembro.

18. Orszag, Peter R. 2007. O programa Medicare Advantage: tendências e opções. Declaração perante o Subcomitê de saúde, Comitê de maneiras e meios, Câmara dos Representantes dos EUA, 21 de Março.

20. Comitê de energia e Comércio, Câmara dos Representantes dos EUA. 2008. Dingell, Stupak continuam a investigação das práticas predatórias de vendas dos planos de vantagem do Medicare( comunicado de imprensa), 13 de outubro.

21. Escritório de responsabilidade do Governo dos EUA. 2008. Medicare Advantage: Características, Riscos Financeiros e taxas de desenrolamento dos beneficiários em planos privados de taxa por serviço, dezembro.

22. Fundação Família Kaiser. 2008. Folha De Fatos Do Medicare Advantage, Setembro.

23. Angeles, Janeiro e Edwin Park. 2009. Reduzir os pagamentos excessivos do Medicare Advantage poderia beneficiar milhões de americanos de baixa renda e minoritários, centrados no orçamento e nas prioridades políticas, 19 de fevereiro.

24. Hackbarth, Glenn M. 2009. Relatório ao Congresso: Medicare Payment Policy, 17 de Março.

25. Mark E. Miller. 2007. Planos privados de taxa por serviço no Medicare Advantage. Testemunho escrito do Diretor Executivo da MedPAC, Mark E. Miller, perante o Subcomitê de saúde do Comitê House Ways and Means, 22 de Maio.

26. Hackberth 2009.

27. Kindelan, Katie. 2009. Definindo um futuro na AARP; a busca por um novo Novelli. Chamada, 9 De Março.

28. Jovem, Jeffrey. 2009. AARP nomeia novo executivo-chefe. The Hill, 12 De Março.