megbeszélés

az Amyloidosis egy ritka rendellenesség, amely abnormális fehérjeszálak képződésével és ezeknek a rostoknak a lerakódásával jár a test különböző szerveiben és szöveteiben. Az amiloid fibrillák kis molekulatömegű fehérje alegységekből állnak, amelyek általában a plazmában oldódnak . Több mint 20 fehérje alegység van felismerve, amelyek fibrillogenezist indukálhatnak. Mindegyik túlnyomórészt béta-redős lemezkonfigurációval rendelkezik, amely lehetővé teszi számukra a Kongói vörös folt megkötését és a jellegzetes almazöld kettős törést polarizált mikroszkóppal.

az Amyloidosis lehet primer vagy szekunder, szisztémás vagy lokalizált, öröklött vagy szerzett. Az AL amyloidosist az immunglobulin könnyű láncú rostképződés és lerakódás okozza, és jellemzően primer amyloidosisnak tekintik. Előfordulhat önmagában vagy plazmasejt diszkráziával együtt. Az AA amiloidózist az akut fázisú reagens, az amiloid a fibrillaképződése okozza. Ezt általában krónikus gyulladásos betegségekkel összefüggésben látják, ezért általában másodlagos amiloidózisnak tekintik. Az amyloidosis örökölhető formái is előfordulnak, amelyeket általában AF amyloidosisnak vagy familiáris amyloidosisnak neveznek. Ahogy a neve is mutatja, ezek a rendellenességek általában családiasak, és a családokon belüli klinikai megnyilvánulások következetes mintáival társulnak. Az AL amyloidosis előfordulása nem ismert, de arról számoltak be, hogy körülbelül 6-10 eset / millió személyév . A diagnózis átlagos életkora 64 év, az érintett betegek 65-70% – a férfi.

az AL amiloidózis olyan szisztémás rendellenesség, amely a túlnyomórészt érintett szervrendszertől függően számos klinikai megnyilvánulást mutat. A leggyakrabban érintett szervrendszerek közé tartozik a vese, szív, gyomor-bélrendszer, neurológiai, mozgásszervi, hematológiai és dermatológiai. A pulmonalis érintettségről ritkán számoltak be, és a publikált szakirodalom szerint a szisztémás amyloidosisban szenvedő betegek csak 1-2% – ánál alakul ki tartós pleurális folyadék. Bemutattunk egy primer pulmonalis AL amyloidosisban szenvedő beteget, akinek a kezdeti bemutatása visszatérő volt kétoldalú pleurális folyadékgyülem annak érdekében, hogy hozzájáruljon az ilyen betegek jelenlegi irodalmához. Betegünk szintén nő volt, ezért olyan információkat szolgáltat, amelyek később referenciaként szolgálhatnak azok számára, akik a betegség által érintett egyének kisebbségében vannak.

diagnosztikai kritériumokat állapított meg a Mayo Clinic és a Nemzetközi Myeloma Munkacsoport, és négy kritériumnak kell teljesülnie az AL amyloidosis diagnózisához. Ezek közé tartozik (1) az amiloid lerakódás különálló szervrendszeri érintettséggel, (2) az amiloid lerakódás jelenlétének dokumentálása Kongói vörös festéssel, (3) annak bizonyítéka, hogy maga az amiloid immunglobulin könnyű láncok által képződik, és (4) a monoklonális plazma sejt proliferatív rendellenesség bizonyítéka. Ez megfigyelhető szérum vagy vizelet M protein esetén, kóros szérum szabad könnyű lánc Arány, vagy a csontvelőben észlelt klonális plazmasejtek. Betegünk mind a négy kritériumnak megfelelt, és ismét egyedülálló bemutatást nyújtott a korábban jelentett AL amyloidosis esetekhez képest.

egy retrospektív elemzésben megvizsgálták az AL amyloidosisos betegek orvosi feljegyzéseit, akiknek izolált légzőrendszeri érintettsége volt 1990 és 2011 között . Az ebben az időszakban azonosított 13 esetből 9 férfi és 4 nő beteget azonosítottak magas mortalitással, a betegség átlagos lefolyása 46,5 hónap volt. Különböző előadásokat rögzítettek, amelyek tovább jelzik az ezekkel az esetekkel járó diagnosztikai kihívást. Ezek közé tartozott a trachealis stenosis, a bronchiális stenosis, atelectasis, pulmonalis csomók, tüdőkonszolidáció és nyirokcsomó-megnagyobbodás.

egy másik publikált vizsgálatban a szívbetegségben szenvedő AL amyloidosisos betegeknél és a szívbetegségben nem szenvedő AL amyloidosisos betegeknél előforduló perzisztens pleuralis folyadékgyülemeket hasonlították össze. Ebben a vizsgálatban a pleuralis érintettség korlátozott túlélésre utalt, ahol a kezeletlen perzisztens pleuralis folyadékgyülem önmagában 1,8 hónapos medián túlélést eredményezett, és ahol a cardialis érintettséggel összefüggésben előforduló, kezeletlen perzisztens pleuralis folyadékgyülem átlagosan 6 hónapos túlélést eredményezett. Ezeket az eredményeket statisztikailag szignifikánsnak találták, p értéke 0.031 . A kemoterápiát és őssejt-transzplantációt követő túlélés összehasonlíthatónak bizonyult a perzisztens pleuralis folyadékgyülem-csoportban 21,8 hónap, míg a cardialis érintettséggel összefüggő perzisztens pleuralis folyadékgyülem-csoportban 15,6 hónap volt az átlagos túlélés. Ezek az eredmények rossz prognózist jeleznek, ahol a pleurális effúziók jelen vannak és kezeletlenek. Beszámoltak arról, hogy a parenchymás tüdő érintettsége az AL amyloidosisban szenvedő betegek körülbelül 28% – ánál fordul elő; úgy tűnik azonban, hogy ez nem befolyásolja a túlélést .

különböző esetjelentéseket tettek közzé az AL amyloidosis eseteiben jelentkező pleurális folyadékgyülemekről, és az előadások ugyanolyan változatosak voltak, mint az amyloidosis összességében betegségnek bizonyult. Voltak esetek transzudatív és exudatív pleuralis folyadékgyülemekről (amelyek úgy tűnik, hogy körülbelül azonos gyakorisággal fordulnak elő) és különböző összetételű pleuralis folyadékgyülemekről. Különböző elméletek voltak a pleurális effúziók mögöttes patogeneziséről, amelyek al-amiloidózisban szenvedő betegeknél fordulnak elő ezen megfigyelések alapján. Az AL amyloidosisos betegeknél a pleurális effúziók leggyakoribb megjelenése az amiloid által kiváltott kardiomiopátiával összefüggésben fordul elő, ami arra utal, hogy a kamrai diszfunkció következtében pleurális folyadék halmozódik fel. Egy másik lehetőség az, hogy a nefrotikus szindróma alacsony onkotikus nyomást okoz a szérumban, ezért pleurális effúziók képződnek . Azt is feltételezték, hogy a pleurális folyadékgyülem károsodhat folyadékreszorpció . Az amiloidózis egyik esetjelentése, amely a parietális pleurát barna csomókkal borította, úgy tűnt, hogy alátámasztja ezt az elméletet, mivel az amiloid lokalizált jelenléte a sztómák elzáródását eredményezte volna a parietális pleurán, ahol folyadék reszorpció történik. Egy másik elmélet szerint az amiloid lerakódásból származó súlyos gyulladás a pleurális kapillárisok permeabilitásának növekedését eredményezheti a mellhártyán. Ezt az al amyloidosisban megfigyelt exudatív pleurális effúziók egyik lehetséges magyarázataként adták meg .

meg kell jegyezni, hogy pleurális folyadékgyülem fordulhat elő AL amyloidosisban, valamint AA amyloidosisban és szenilis szisztémás amyloidosisban . Esettanulmányokat tettek közzé ezen amyloidosis altípusok mindegyikénél jelen lévő pleurális folyadékokkal, az AL amyloidosis által okozott pleurális folyadékot általában dokumentálták, hogy limfocita folyadékból áll, csak két esetjelentéssel a chylous folyadékról, amelyet a jelenlegi irodalom . Nincs egyértelmű összefüggés a pleurális folyadék összetételével és annak előfordulásával kapcsolatban. Betegünknek limfocita típusú pleurális folyadéka volt, ezért további vizsgálatokat kell végezni ennek a klinikai eredménynek a további tisztázása érdekében.

az AL amyloidosis jelenlegi kezelési irányelvei magukban foglalják a kemoterápia és az autológ őssejt-transzplantáció alkalmazását . Korábban kimutatták, hogy a melfalan és a prednizon meghosszabbítja a túlélést primer amyloidosisban szenvedő betegeknél . Ezt a kombinált kezelést dokumentálták, hogy körülbelül 17 hónappal növeli a medián túlélést; azonban jellemzően nem volt regresszió a szervi diszfunkció vagy gyógyulás. A Boston University School of Medicine Amyloid programja szisztémás AL amyloidosisban szenvedő betegeket kezelt nagy dózisú intravénás melfalánnal és autológ őssejt-transzplantációval, és hematológiai gyógyulást figyeltek meg a betegek 62% – ánál, 65% – os javulással a szervfunkcióban, ami reményt adott a jobb túlélésre ezeknél a betegeknél . Különösen az AL-amiloidózisból származó tartós pleurális effúziók kezelése nagyobb kihívást jelentett, és általában megköveteli a szív töltési nyomásának optimalizálását, tüneti enyhítést gyakran soros vízelvezetéssel, mint a mi betegünknél, valamint a kémiai pleurodesis megfontolását más kezelésekre refrakter effúziók esetén. Az adott állapot optimális kezelését nem határozták meg. Két esetről számoltak be, amelyek más kemoterápiás kezeléseket tártak fel, amelyek jó eredményeket értek el a szisztémás amiloidózisban szenvedő betegeknél pleurális folyadékgyülem. Az egyik vizsgálatban egy olyan beteget, aki korábban 7 éven át intermittáló melfalan és prednizon kezelésben részesült, vinkrisztinnel, adriamicinnel és dexametazonnal (VAD) kezeltek a pleurális folyadékgyülem megismétlődésének megelőzésére a kezelés hat hónapja alatt, a pleurális folyadékgyülem visszatérésével csak a kezelés abbahagyása után . Végül ez a beteg kémiai pleurodesisen esett át, és folytatta a melfalan és prednizon terápiát anélkül, hogy a pleurális folyadékgyülemei növekedtek volna a négyéves követés során.

egy másik közzétett jelentésben egy diffúz parenchymás pulmonalis amyloidosisban szenvedő beteget melfalánnal, prednizolonnal és bortezomib kemoterápiával kezeltek . Ezt követően megállapították, hogy a szérum monoklonális fehérje szintje normalizálódott, valamint javult az Általános tüdőfunkcióhoz és oxigénellátáshoz képest, a vitális kapacitás 16,2% – os növekedésével és a diffúziós kapacitás 18,1% – os javulásával szén-monoxid (DLCO). Hasonlóképpen volt egy esetjelentés egy visszatérő pleuralis folyadékgyülemről és egy későbbi AL amyloidosis diagnózisról, amelyet ciklofoszfamid-Bortezomib- (Velcade-) dexametazon – (CyBorD) terápiával kezeltek a szérumfehérje immunglobulin normalizálásával, és a pleuralis folyadékgyülem nem ismétlődött meg a 8.hónapban. Ezzel a kezeléssel a légzésfunkció és az oxigénellátás javulását is megfigyelték. Ez az a kezelés, amelyet betegünk az AL amyloidosis diagnózisa után kapott, és a jelentés idején 4 hónapon belül nem történt ismételt kórházi kezelés .