lobby ubezpieczeń zdrowotnych (amerykańskie plany ubezpieczeń zdrowotnych i Stowarzyszenie Blue Cross Blue Shield) ogłosiło w marcu, że poprą indywidualny mandat ubezpieczeniowy, o ile reforma opieki zdrowotnej nie zostanie „udaremniona” przez stworzenie nowego planu rządowego.1 i dlaczego nie wspierają takiego modelu, który wymaga przez prawo, że każdy korzysta z ich produktu. Prawdziwym problemem jest tutaj odmowa konkurowania branży na równych warunkach z rządowym planem ubezpieczeniowym, który jest kluczem do zapewnienia przystępnej ceny opieki zdrowotnej. W przeciwnym razie mandat wymagający od wszystkich zakupu ubezpieczenia po prostu tworzy zmonopolizowanych klientów.2 ta zasadnicza niezgoda między administracją Obamy a przemysłem pozostaje pomimo tego tygodnia, w którym prezydent, branża ubezpieczeniowa i dostawcy opieki zdrowotnej ogłosili zamiar współpracy w celu zmniejszenia inflacji kosztów opieki zdrowotnej.

administracja Obamy uruchomiła salwę otwierającą wojny ubezpieczeniowe, kierując nadpłaty na sprywatyzowane plany „Medicare Advantage” w celu uwolnienia funduszy na reformę opieki zdrowotnej. W skrócie, plany Medicare Advantage są prywatnymi planami finansowanymi przez Medicare, aby zapewnić podobne korzyści, ale średnio o 14% wyższe koszty, zgodnie z Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), niezależną agencją Kongresową.3 wyeliminowanie tych nadpłat uwolniłoby 157 miliardów dolarów w ciągu 10 lat, co stanowi znaczną zaliczkę na reformę opieki zdrowotnej.4 ale koszty dla podatników jest tylko najbardziej oczywistym powodem, aby powstrzymać te plany, które stanowią realne zagrożenie dla Medicare.

historia tych planów-która zasadniczo była walką o krok przed systemami firm ubezpieczeniowych-ilustruje wyzwania, przed którymi staniemy, nawet jeśli powszechna opieka zdrowotna stanie się rzeczywistością, a prywatne plany konkurują z publiczną jednostką podobną do Medicare.5

jak do tej pory funkcjonowały te plany? Przemysł wykorzystuje nadpłaty do oferowania słodzików, takich jak bezpłatne badania stomatologiczne lub obniżone składki, które zachęcają seniorów do zapisania się w plany i uzasadniają swoje istnienie Kongresowi. Jak niedawno zeznał Prezes MedPAC Glenn Hackbarth, wzmocnione korzyści dla Medicare Advantage enrollees są ” w przeważającej mierze … nie finansowane z wydajności planu, ale raczej przez program Medicare i innych beneficjentów.”6 te nadpłaty, które pochodzą kosztem innych zapisów Medicare i długoterminowego zdrowia programu, iść w kierunku zysków i wyższych kosztów administracyjnych, w tym kosztów marketingu planów do seniorów.7

podstawowy model biznesowy jest wystarczająco zły, ale warto przyjrzeć się bliżej szczegółom. Na początek seniorzy mogą być zwabione do planów, które pozostawiają je gorzej niż w Medicare, 8 mimo że prywatne plany są rutynowo sprzedawane jako posiadające” ten sam „zasięg, plus” dodatki.”9 jedno z badań wykazało, że w prawie jednym na cztery plany koszty out-of-pocket byłyby wyższe dla beneficjentów w złym stanie zdrowia.10 Weźmy konkretny przykład: jeden z planów sprzedawanych wspólnie przez United Health i AARP na Florydzie wymaga 325 USD za dzień współpłacenia za pobyty w szpitalu do 3350 USD, w porównaniu do płaskiego 1068 USD, które można odliczyć za pobyty do 60 dni w zwykłym Medicare.11 nie oznacza to, że niektórym seniorom nie byłoby lepiej z planem United Health-AARP, ale przy przeciętnym pobycie w szpitalu objętym opieką medyczną wynoszącym 5-6 dni, wielu napotkałoby wyższe koszty.

zdolność firm ubezpieczeniowych do twierdzenia, że plany Medicare Advantage zapewniają „taką samą” ochronę, jak zwykłe Medicare, jest ważną luką, ponieważ wielu seniorów byłoby nieświadomych przejścia na dostawcę dla zysku bez takich zapewnień. Niewielu byłoby skłonnych przebrnąć przez drobnym drukiem, który odróżnia niezliczone plany, które nie są standaryzowane jak uzupełniające plany Medigap. W rzeczywistości plany Medicare Advantage zapewniają tylko” aktuarialnie równoważny ” zakres, co oznacza, że przewidywany koszt out-of-pocket na zapisanie się powinien być taki sam lub mniejszy niż w przypadku zwykłego Medicare, jeśli plany publiczne i prywatne obejmują podobne grupy seniorów.

problem w tym, że mogą nie obejmować podobnych grup seniorów. Ta elastyczność pozwala prywatnym planom na zorganizowanie podziału kosztów i oferowanie korzyści, takich jak zniżki na członkostwo w klubie fitness, zaprojektowane z myślą o zdrowszych seniorach, którzy są mniej kosztowni. Ten długotrwały problem został rozwiązany tylko częściowo poprzez stopniowe wprowadzanie płatności dostosowanych do ryzyka, 12, które mają być oparte na stanie zdrowia osób rejestrujących się. Ponieważ jednak płatności nie są oparte na rzeczywistych wydatkach na opiekę zdrowotną, firmy ubezpieczeniowe mają zachętę do wyolbrzymiania problemów zdrowotnych związanych z rekrutacją.

w rezultacie firmy ubezpieczeniowe przeszły od zwykłego wybierania zdrowszych seniorów do „kodowania” ich, czyli przypisywania kodów diagnostycznych, które sprawiają, że zapisy wydają się mniej zdrowe, aby zawyżyć płatności, które firmy otrzymują od Medicare.13 Congressional Budget Office zauważył, że wraz z wprowadzeniem ulepszonej korekty ryzyka wzrosły wskaźniki ryzyka dla osób zapisujących się na prywatne plany, chociaż niewiele się zmieniło w faktycznym składzie planów lub w ich zapisie.14

nie tylko firmy ubezpieczeniowe wprowadzają seniorów w błąd, twierdząc, że plany Medicare Advantage zapewniają „taką samą” ochronę jak Medicare, ale także wprowadzają ich w błąd, w jaki sposób są w stanie zapewnić dodatkowe korzyści lub zmniejszyć koszty out-of-pocket. Ponieważ seniorzy mogą zostać odłożeni, aby dowiedzieć się, że czerpią korzyści kosztem innych, plany stanowią holistycznych uzdrowicieli, którzy oszczędzają pieniądze zarówno podatników, jak i beneficjentów dzięki medycynie zapobiegawczej. Na przykład, w ten sposób United Health i AARP wyjaśniają, w jaki sposób jej plany na Florydzie są w stanie zapewnić dodatkowe korzyści ze składką w wysokości 0 USD:

rząd płaci nam zryczałtowaną opłatę za świadczenie usług zdrowotnych, niezależnie od rzeczywistych kosztów opieki zdrowotnej. Zachęcając do regularnych badań fizycznych, lekarz może złapać małe problemy wcześnie, gdy są one łatwiejsze i mniej kosztowne w leczeniu. Pomaga to obniżyć koszty opieki zdrowotnej, umożliwiając nam dodatkowe korzyści, a także pomaga zachować aktywność i Dobre Samopoczucie.15

ten rodzaj marketingu nie tylko został zaakceptowany, ale parroted przez administrację Busha, który trąbił, że seniorzy zaoszczędzą „$100 miesięcznie, średnio ” z planami Medicare Advantage.16 dobrze do prezydentury Obamy, Oficjalna strona internetowa Medicare nadal mówi Medicare Advantage plany na ogół mają „dodatkowe korzyści i niższe copayments” niż Medicare, 17 dziedzictwo administracji Busha.

administracja Busha dała ogromny impuls do tych planów dzięki ustawie o modernizacji Medicare z 2003 r., która pozwoliła planom Medicare Advantage oferować korzyści z leków na receptę za pośrednictwem części D Medicare, ale zabroniła publicznego programu i planów Medigap (które uzupełniają program publiczny) robić to samo.18 możliwość oferowania całościowego pokrycia stanowiła ratunek dla sprywatyzowanych planów, które straciły udział w rynku w latach 2000-200419, ale mogły ponownie rosnąć, korzystając z nowego quasi-monopolu.20

innymi słowy, prywatne plany są konkurencyjne tylko dlatego, że grają na pochylonym boisku. Kiedy to nie wystarczy, uciekają się do taktyki twardej sprzedaży, która wykorzystuje wrażliwych seniorów-praktyk, które skłoniły do trwającego śledztwa w Kongresie.21 tworzą również blokady drogowe i pułapki, które uniemożliwiają seniorom pełne reimbur
sed do opieki. W raporcie opublikowanym w grudniu Biuro odpowiedzialności rządu USA opisało taktyki, takie jak przeszkody prenotify, które mogą pozostawić beneficjentów ponoszących znaczną część kosztów ich opieki.22

Prywatyzatorzy Medicare wydają dużo pieniędzy podatników lobbując Kongres, a ich historia ciągle się zmienia. Pierwotne uzasadnienie dla prywatnych planów było to, że konkurencja obniży koszty, więc płatności zostały ograniczone do 95% średniego kosztu opieki medycznej dla każdego powiatu.23 plany nadal prosperowały dzięki wybraniu zdrowych seniorów, problem ten został tylko częściowo złagodzony dzięki dostosowaniu ryzyka. Ponieważ obecnie ustalono, że plany te są w rzeczywistości mniej skuteczne niż plany publiczne, obecnie twierdzi się, że pomagają mniejszościom i innym grupom niedocenianym, argument, który również ma niewielką wartość, zgodnie z badaniami Centrum ds. priorytetów budżetowych i politycznych.24

niektórzy Seniorzy korzystają z niższych składek i innych profitów, zapisując się do planów Medicare Advantage. Ale jak hackbarth zauważył w swoim zeznaniu, wartość każdego dolara zwiększonych korzyści w prywatnych opłat za usługę (PFS) plany kosztuje program Medicare ponad trzy dolary.25 innymi słowy, te same korzyści mogłyby być świadczone trzy razy więcej seniorów, gdyby zostało to zrobione za pośrednictwem systemu publicznego, a nie planów PFS, które naśladują strukturę opłat za usługi Medicare, nie zapewniając przyrostu wydajności.26

prywatyzacja jest trudna do odwrócenia. Reformy—takie, jakie są—były wprowadzane stopniowo, pod pretekstem niezakłócania dostępu do danych osób zapisujących się, które obecnie obejmują więcej niż jednego na pięciu seniorów27 i zostały zmobilizowane jako baza polityczna przez przemysł. Ale rzeczy mogą się zmieniać. Nie tylko jest administracja Obama będzie po nadpłaty do Medicare Advantage planów, ale AARP nazwał nowy dyrektor naczelny zastąpić Bill Novelli, który zbudował linię boczną ubezpieczenia AARP i wyobcował wielu seniorów ze wsparciem AARP dla Medicare modernizacja ustawy.28 AARP popiera teraz nacisk Obamy, aby plany Medicare Advantage konkurować na równych warunkach.29

historia planów Medicare Advantage pokazuje, że plan publiczny jest niezbędnym, ale niewystarczającym elementem rzeczywistej reformy opieki zdrowotnej. Dla tych, którzy chcą myśleć, że regulowany sektor ubezpieczeń zdrowotnych bez planu publicznego byłby wykonalnym kompromisem, spróbuj wyobrazić sobie branżę wystarczająco silną, aby zablokować opcję planu publicznego, ale nie będącą w stanie całkowicie kontrolować procesu regulacyjnego teraz i w przyszłości. Najstraszniejsze ze wszystkich: jeśli fundamentalna reforma opieki zdrowotnej nie przejdzie pod tą administracją, a próby powstrzymania sprywatyzowanych planów nie odniosą sukcesu, wtedy będziemy mieli jeden mniej realny plan zdrowia publicznego niż mieliśmy, gdy Obama objął urząd, i jeszcze bardziej zakorzeniony przemysł ubezpieczeniowy.

uwagi

1. Ignani, Karen i Scott P. Serota. 2009. List do senatorów Max Baucus, Charles Grassley, Ted Kennedy i Michael Enzi, 24 marca.

2. Na przykład w Massachusetts składki wzrosły po tym, jak państwo uchwaliło mandat w 2000 roku, częściowo z powodu tajnego porozumienia między największym ubezpieczycielem stanu a jego największą siecią szpitali. (Źródła: Bombardieri, Marcella. 2009. Patrick intensyfikuje nacisk Państwa na ograniczenie rosnących składek zdrowotnych. Boston Globe, 6 stycznia; oraz Allen, Scott i Marcella Bombardieri. 2008. Uścisk dłoni, który przeszedł do historii służby zdrowia. Boston Globe, Grudzień 28)

3. Hackbarth, Glenn M. 2009. Raport do Kongresu: Polityka płatności Medicare. Wystąpienie przed podkomisją ds. zdrowia, Komisja sposobów i środków, 17 marca.

4. Biuro Budżetowe Kongresu Stanów Zjednoczonych. 2008. Opcje budżetowe, Tom 1: Opieka zdrowotna, grudzień, str. 119.

5. Alexander Hertel, „Why a Public Insurance plan is essential for health reform,” Epi Policy Memorandum, April 23, 2009).

6. Hackbarth, 2009.

7. Cosgrove, James C. 2008. List do przewodniczącego Pete ’ a Starka, podkomisji ds. zdrowia, Komisji ds. sposobów i środków, Izby Reprezentantów USA. Biuro odpowiedzialności rządu USA, 8 grudnia.

8. Biuro odpowiedzialności rządu USA. 2008. Medicare Advantage: zwiększone wydatki w stosunku do Medicare Fee-for-Service nie zawsze mogą zmniejszyć koszty Out-of-Pocket beneficjenta, luty.

9. Na przykład broszura dostarczona przez AARP i United Health dotycząca planów Medicare Advantage twierdzi ,że ” oferują one taki sam zakres jak oryginalne części a i B Medicare, a także dodatki, które przyczyniają się do twojego zdrowia i dobrego samopoczucia, takie jak coroczne badania lekarskie, opieka wzrokowa i dostęp do linii porad dla pielęgniarek.”Broszura mówi seniorom, że” każdy plan ma swoje własne zasady dotyczące odliczeń, współpłatności i innego podziału kosztów, różniące się od podziału kosztów w części A i części B. niektóre plany Medicare Advantage będą nawet ograniczać wydatki out-of-pocket, funkcja nie oferowana z oryginalnym Medicare.”Użycie słowa” nawet „oznacza, że” różne ” ustalenia podziału kosztów są zawsze plus (AARP i Secure Horizons przez United Healthcare. 2008. Medicare Advantage Explained). AARP zarobił prawie pół miliarda dolarów w 2007 roku z tantiem ubezpieczeniowych, w tym z planów Medicare Advantage sprzedawanych przez AARP i United Health (Saul Friedman. 2009. Nowe pytania dotyczące rosnącej działalności ubezpieczeniowej AARP. Newsday, 10 Stycznia).

10. Biles, Brian, Lauren Hersch I Stuart Guterman. 2006. Medicare Beneficjent Out-of-pocket koszty: Czy plany Medicare Advantage to Lepsza Oferta? Raport Z Funduszu Wspólnoty Narodów, Maj.

11. AARP. 2009. Podsumowanie korzyści dla AARP MedicareComplete Choice Plan 2, Floryda.

12. Badania przeprowadzone przez Medicare Payment Advisory Commission wykazały, że obecny system korekty ryzyka „przecenia kosztowność beneficjentów, którzy są w dobrym zdrowiu, a niedoprzedaży dla tych, którzy są w złym zdrowiu” (Medicare Payment Advisory Commission. 2005. Raport do Kongresu: problemy w zmodernizowanym programie Medicare, Rozdział 2: Medicare Advantage Payment Areas and Risk Adjustment, czerwiec.)

13. Biuro Budżetowe Kongresu Stanów Zjednoczonych. 2006. Projektowanie systemu wsparcia Premium dla Medicare, grudzień.

14. Dostęp 3 kwietnia 2009 wpisując kod pocztowy (32804) na stronie AARP MedicareComplete ze strony SecureHorizons: https://www.aarpmedicarecomplete.com, a następnie klikając „$0.00.”

15. CMS Biuro Spraw Publicznych. 2005. Komunikat prasowy: beneficjenci Medicare mają więcej możliwości wyboru planu zdrowotnego i większe oszczędności dzięki planom Medicare Advantage niż kiedykolwiek wcześniej, 30 czerwca.

16. http://www.medicare.gov/choices/advantage.asp [dostęp 3 kwietnia 2009]

17. Rovner Julie 2003. Analitycy: Prawo Medicare zrobić więcej har
m niż dobrze. Reuters, 5 Grudnia.

18. Orszag Piotr R. 2007. Program Medicare Advantage: trendy i opcje. Oświadczenie przed Podkomitetem ds. zdrowia, Committee on Ways and Means, U. S. House of Representatives, 21 marca.

20. Komisja ds. energii i handlu, Izba Reprezentantów Stanów Zjednoczonych. 2008. Dingell, Stupak kontynuować dochodzenie drapieżnych praktyk sprzedaży Medicare Advantage planów (Informacja prasowa), październik 13.

21. Biuro odpowiedzialności rządu USA. 2008. Medicare Advantage: Charakterystyka, ryzyko finansowe i wskaźniki wycofania beneficjentów w prywatnych planach opłat za usługi, grudzień.

22. Kaiser Family Foundation. 2008. Medicare Advantage Fact Sheet, Wrzesień.

23. Angeles, January i Edwin Park. 2009. Ograniczenie nadpłat Medicare Advantage może przynieść korzyści milionom Amerykanów o niskich dochodach i mniejszościach, Centrum na temat priorytetów budżetowych i politycznych, 19 lutego.

24. Hackbarth, Glenn M. 2009. Raport do Kongresu: Medicare Payment Policy, 17 marca.

25. Mark E. Miller. 2007. Prywatne plany opłat za Usługę w Medicare Advantage. Pisemne zeznanie Dyrektora Wykonawczego MedPAC Marka E. Millera przed podkomisją ds. zdrowia House Ways and Means Committee, 22 maja.

26. Hackberth 2009.

27. Kindelan, Katie. 2009. Definiowanie przyszłości w AARP; poszukiwanie nowej noweli. Apel, 9 Marca.

28. Młody, Jeffrey. 2009. AARP mianuje nowego szefa. Wzgórze, 12 Marca.