US Pharm. 2009;34(7):24-26.

około 650 000 osób jest dotkniętych zatorowością płucną (PE).1 ten stan jest odpowiedzialny za blisko 200 000 zgonów rocznie i, ogólnie, stanowi około 15% wszystkich zgonów w szpitalu rocznie.1 szacuje się, że u dorosłych w USA w wieku powyżej 65 lat PE i jego główna przyczyna, zakrzepica żył głębokich (DVT), są odpowiedzialne za 110 000 hospitalizacji rocznie.2

termin zator odnosi się do nagłego zablokowania tętnicy przez skrzep lub materiał obcy, który został doprowadzony do miejsca złożenia przez prąd krwi.3 prawie 99% wszystkich zatorów jest częścią zwichniętego zakrzepu.4 gdy występuje niedrożność tętnicy płucnej lub jednej z jej gałęzi, jest ona określana jako zatorowość płucna.3 w szczególności, DVT jest przyczyną PE w ponad 95% wszystkich przypadków.4,5

przegląd diagnostyki i leczenia

rozpoznanie PE należy rozpatrywać w różnych warunkach klinicznych-zwłaszcza tych predysponujących do wystąpienia PE, takich jak niewydolność serca, Choroba niedokrwienna serca, zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) lub nowotwór złośliwy.6 podstawowe choroby układu krążenia są nie tylko uważane za czynniki ryzyka (tabela 1), ale także za czynniki wpływające na przebieg kliniczny PE.6 większość zatorów płucnych ma kategorię submasywną (tabela 2), przedstawiającą najtrudniejsze wyzwania diagnostyczne i związane z leczeniem.6

nierzadko zdarza się, że objawy PE (tabela 3) mylone są z objawami zawału mięśnia sercowego (MI) lub zapalenia płuc.5 W rzeczywistości PE jest najpoważniejszą chorobą, która jest błędnie diagnozowana jako zapalenie płuc.1 jako takie, jest bardziej prawdopodobne, że zostanie błędnie zdiagnozowana u pacjentów z minimalnym wytwarzaniem plwociny, bez towarzyszących objawów ogólnoustrojowych lub infekcji górnych dróg oddechowych oraz czynników ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej(tabela 1).1. farmaceuci powinni zapoznać się z licznymi schorzeniami uwzględnionymi w diagnostyce różnicowej PE (Tabela 4).

we wstępnej ocenie należy uwzględnić pulsoksymetrię, EKG i RTG klatki piersiowej; badania laboratoryjne i diagnostyczne dla PE obejmują skanowanie płuc, angiografię płuc, tomografię spiralną klatki piersiowej, badania gazometryczne krwi tętniczej, poziom D-dimerów, ultrasonografię żylną i wenografię.2 sposoby leczenia PE obejmują leki przeciwzakrzepowe, leki trombolityczne i zabiegi chirurgiczne (tj. w celu usunięcia skrzepu).1 Rozszerzony przegląd badań diagnostycznych, specyficznych środków leczniczych i środków zapobiegawczych przedstawiono w odnośniku 1.

czynniki ryzyka,oznaki i objawy

chociaż leżenie w łóżku i brak aktywności stanowią największe ryzyko rozwoju DVT, pewne schorzenia powszechnie obserwowane u seniorów (tabela 1) również je predysponują. Chociaż od 60% do 80% zatorów płucnych występuje cisza kliniczna, pacjenci mogą zgłaszać różne objawy (tabela 3), w tym kaszel, ból w klatce piersiowej, ucisk w klatce piersiowej, duszność (duszność), kołatanie serca lub odkrztuszanie krwi (krwioplucie); u pacjentów może występować tachypnea, tachykardia i obfite pocenie się.Zawroty głowy lub zawroty głowy mogą wystąpić tylko w przypadku dużego PE.Jeśli występuje sinica i niedociśnienie, wykryte przez pulsoksymetrię lub gazometrię krwi tętniczej, mogą być wynikiem masywnego PE, co może prowadzić do wstrząsu krążeniowego i śmierci.5

rokowanie

szybkie rozpoznanie i leczenie może potencjalnie przywrócić pacjenta do poprzedniego stanu kompensacji; kontrastuje to z pogorszeniem klinicznym, które nie ma takiej samej odwracalności.Tę poważną uwagę ilustruje fakt, że około 10% pacjentów z PE umiera w ciągu 1 godziny; spośród tych, którzy przeżyją pierwszą godzinę, tylko około 30% jest diagnozowanych i leczonych z powodu PE.1

wiele chorób i schorzeń (np. niewydolność serca, POChP, nowotwór złośliwy, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu i złamanie szyjki kości udowej) znacznie zwiększa ryzyko zgonu wśród hospitalizowanych seniorów z PE.2 u około 60% seniorów z PE i prawidłowym ogólnoustrojowym ciśnieniem tętniczym, hipokineza prawej komory jest identyfikowana za pomocą echokardiografii; osoby te są zagrożone zwiększoną śmiertelnością w porównaniu z pacjentami z prawidłową czynnością prawej komory.2

u pacjentów z ciężką chorobą serca lub płuc rokowanie jest najbiedniejsze.2 w przypadku pacjentów hospitalizowanych w wieku powyżej 65 lat z PE śmiertelność wynosi 21%.2 jeśli PE jest podstawową diagnozą pacjenta, śmiertelność wynosi 13%; jeśli jest to diagnoza wtórna, śmiertelność skacze do 31%.2 PE powtarza się u około 5% do 10% pacjentów pomimo trwającego leczenia heparyną; nawrót jest największy u pacjentów z masywną embolizacją płuc lub u których leczenie przeciwzakrzepowe jest niewystarczające.2 Należy zauważyć, że śmiertelność seniorów z DVT, ale bez PE wynosi 21% w pierwszym roku.2

rola farmaceuty

często farmaceuci wspólnotowi są dostawcą opieki zdrowotnej, do którego najpierw zwraca się pacjent z objawami, szukając rekomendacji leku bez recepty. Farmaceuci szpitalni wypełniają zamówienia na nowe lub utrzymujące się objawy, podczas gdy konsultanci farmaceuci przeglądają notatki z postępów dokumentujące je. Ważne jest dla farmaceutów we wszystkich ustawieniach praktyki, aby 1) być świadomym klinicznych objawów PE; 2) zapoznać się z warunkami i lekami, które predysponują do zdarzenia zakrzepowo – zatorowego (np. DVT, PE); i 3) zrozumieć, że PE może być nadmiernie lub słabo zdiagnozowany u seniorów. Farmaceuci, jako pracownicy służby zdrowia i opiekunowie osób starszych, mogą pomóc w identyfikacji ryzyka lub potrzeby oceny PE w ramach kompleksowego procesu monitorowania leków. Podejrzane objawy u pacjentów z grupy ryzyka powinny być odpowiednio oceniane i nie powinny być pomijane, niedoceniane ani przypisywane wyłącznie innym chorobom.

ponadto jedna z głównych zasad farmakoterapii przypomina nam, że rozpoczęcie schematu leczenia powinno odbywać się z pełnym uznaniem, że lek może powodować chorobę, objaw, objaw lub zespół.7 farmaceuci są odpowiedzialni za praktykowanie nie tylko ze świadomością tych kwestii, ale także za podejmowanie odpowiednich działań w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta.

farmaceuci mogą przyczyniać się do ogólnego zapobiegania PE poprzez przegląd schematu leczenia lub Nadzór poprzez interwencję, gdy zalecany jest niewłaściwy wybór leków. Na przykład estrogen może zwiększać ryzyko nadciśnienia tętniczego, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, ZP i DVT; wykazano, że częstość występowania tych działań znacznie wzrosła u kobiet po menopauzie stosujących skoniugowane estrogeny końskie w połączeniu z octanem medroksyprogesteronu.8,9 ponadto, estrogen jest przeciwwskazany między innymi u pacjentów z zakrzepowym zapaleniem żył w wywiadzie lub żylnymi zaburzeniami zakrzepowo-zatorowymi (w tym ZŻG i ZP) lub aktywną lub niedawno (w ciągu 1 roku) tętniczą chorobą zakrzepowo-zatorową (np. udar mózgu, zawał mięśnia sercowego).8,9 modulatory receptora estrogenowego (np. raloksyfen, tamoksyfen) również zwiększają ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.1, 8, 9

jeśli to możliwe, należy przerwać podawanie estrogenów co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym i przez 2 tygodnie po planowanym zabiegu chirurgicznym, związanym ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej lub w okresach długotrwałego unieruchomienia.8 Przedstawienie uzasadnienia unikania określonej terapii, w oparciu o dowody kliniczne, pomaga lekarzowi w sformułowaniu najbardziej odpowiedniego schematu leczenia dla pacjenta. Ponadto, zapewnienie rekomendacji możliwych alternatywnych metod leczenia lub terapii również pozytywnie przyczynia się do ogólnej opieki nad osobą, koncentrując się na bezpiecznej, zindywidualizowanej farmakoterapii.

wniosek

PE należy włączyć do diagnostyki różnicowej różnych schorzeń krążeniowo-oddechowych, podczas gdy liczne schorzenia są włączone do diagnostyki różnicowej PE. Farmaceuci powinni zdawać sobie sprawę z niejasności objawów związanych z PE, aby nie przeoczyć objawów przedmiotowych i podmiotowych. Ponadto powinni być świadomi odpowiednich możliwości monitorowania leków u pacjentów zagrożonych PE ze względu na stan zdrowia, historię choroby lub leczenie lekami.

1. Beers MH, Porter RS, Jones TV, et al, eds. Podręcznik diagnostyki i terapii firmy Merck. 18. Whitehouse Station, NJ:Merck Research Laboratories; 2006: 412-422,427,2081-2082.
2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Geriatrics. 3.ed. Whitehouse Station, NJ:Merck & Co; 2000: 771-778,1215.
3. Kieszonkowy słownik medyczny dorlanda. 28. Filadelfia, PA: Elsevier Saunders; 2009.
4. Mitchell RN, Cotran RS. Zaburzenia hemodynamiczne, zakrzepica i wstrząs. W: Robbins patologiczne podstawy choroby. 6.ed. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Co; 1999: 113-138.
5. Haines ST, Zeolla M, Witt DM. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. W: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmakoterapia: Podejście Patofizjologiczne. 6.ed. New York, NY: McGraw-Hill Inc; 2005: 373-413.
6. Fiesinger GC, Denney WD, Byrd BF III. zespoły zatorowe. W: Barondess JA, Carpenter CC, Harvey AM, eds. Diagnostyka Różnicowa. Malvern, PA: Lea & Febiger; 1994:139-197.
7. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Przewodnie zasady farmakoterapii. W: Farmakoterapia: Podejście Patofizjologiczne. 6.ed. New York, NY: McGraw-Hill Inc; 2005: xxxiii.
8. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Poradnik Dawkowania Geriatrycznego. 14th ed. Hudson, OH: Lexi-Comp,
Inc; 2009.
9. Mój Epokrates. Wersja 1.0. Aktualizacja 15.06.2009 R.
10. Bell WR, Simon TL, DeMets DL. Cechy kliniczne zatorów płucnych submasywnych i masywnych. Am J Med. 1977;62:355.
aby skomentować ten artykuł, skontaktuj się [email protected]