dyskusja

amyloidoza jest rzadkim zaburzeniem, które obejmuje tworzenie nieprawidłowych włókien białkowych i odkładanie się tych włókien w różnych narządach i tkankach w całym ciele. Fibryle amyloidowe składają się z podjednostek białkowych o niskiej masie cząsteczkowej, które są zwykle rozpuszczalne w osoczu . Istnieje ponad 20 podjednostek białkowych uznanych za te, które mogą indukować fibrillogenezę. Wszystkie mają przeważnie beta-plisowaną konfigurację arkusza, co nadaje im zdolność wiązania Czerwonej Plamy i wykazywania charakterystycznej żółto-zielonej dwójłomności za pomocą mikroskopii spolaryzowanej.

amyloidoza może być pierwotna lub wtórna, ogólnoustrojowa lub zlokalizowana i dziedziczona lub nabyta. Al amyloidoza jest spowodowana przez powstawanie i osadzanie włókien łańcucha lekkiego immunoglobuliny i jest zazwyczaj uważana za pierwotną amyloidozę. Może występować samodzielnie lub w połączeniu z dyskrazją komórek plazmatycznych. Amyloidoza AA jest spowodowana tworzeniem fibrilu przez reagent ostrej fazy, amyloid A. Jest to zwykle postrzegane w związku z przewlekłymi chorobami zapalnymi i dlatego jest ogólnie uważany za wtórną amyloidozę. Dziedziczne formy amyloidozy występują również i są ogólnie określane jako amyloidoza AF, lub amyloidoza rodzinna. Jak sama nazwa wskazuje, zaburzenia te wydają się być rodzinne i związane ze spójnymi wzorcami objawów klinicznych w rodzinach. Częstość występowania amyloidozy AL nie jest znana, ale odnotowano około 6 do 10 przypadków na milion osobolat . Średni wiek rozpoznania wynosi 64 lata, a 65-70% chorych to mężczyźni.

al amyloidoza jest zaburzeniem ogólnoustrojowym, które prezentuje się z różnymi objawami klinicznymi w zależności od głównie dotkniętego układu narządów. Powszechnie zaangażowane układy narządów obejmują nerek, serca, przewodu pokarmowego, neurologiczne, mięśniowo-szkieletowe, hematologiczne, i dermatologiczne. Rzadko zgłaszano zaangażowanie płuc, a opublikowana Literatura sugeruje, że tylko 1-2% pacjentów z układową amyloidozą rozwija uporczywe wysięki opłucnowe. Przedstawiliśmy pacjenta z pierwotną amyloidozą płucną AL, którego wstępną prezentacją były nawracające obustronne wysięki opłucnowe w celu uzupełnienia aktualnej literatury dotyczącej tych pacjentów. Nasz pacjent był również kobietą i dlatego dostarcza informacji, które mogą później służyć jako punkt odniesienia dla tych, którzy są w mniejszości osób dotkniętych tą chorobą.

kryteria diagnostyczne zostały ustalone przez Mayo Clinic i międzynarodową grupę roboczą ds. szpiczaka i wymagają spełnienia czterech kryteriów w diagnostyce amyloidozy AL. Obejmują one (1) odkładanie amyloidu z wyraźnym zaangażowaniem układu narządów, (2) dokumentację obecności odkładania amyloidu przez czerwone zabarwienie Kongo, (3) dowody na to, że sam amyloid jest tworzony przez łańcuchy świetlne immunoglobulin i (4) dowody na monoklonalne zaburzenie proliferacyjne komórek plazmatycznych. Można to zaobserwować w przypadku białka M w surowicy lub moczu, nieprawidłowego stosunku wolnych łańcuchów lekkich w surowicy lub klonalnych komórek osocza w szpiku kostnym . Nasz pacjent spełnił wszystkie cztery kryteria i po raz kolejny dostarczył unikalną prezentację w porównaniu z wcześniej zgłoszonymi przypadkami amyloidozy AL.

w jednej retrospektywnej analizie zbadano dokumentację medyczną pacjentów z amyloidozą AL, u których w latach 1990-2011 występowały izolowane układy oddechowe . Spośród 13 przypadków zidentyfikowanych w tym okresie, 9 pacjentów płci męskiej i 4 pacjentki stwierdzono wysoką śmiertelność przy średnim przebiegu choroby wynoszącym 46,5 miesiąca. Różne prezentacje zostały zarejestrowane dodatkowo wskazując na wyzwanie diagnostyczne, które przyszło z tych przypadków. Obejmowały one zwężenie tchawicy, zwężenie oskrzeli, niedrożność, guzki płucne, konsolidację płuc i powiększenie węzłów chłonnych.

w innym opublikowanym badaniu porównywano uporczywe wysięki opłucnowe występujące u pacjentów z amyloidozą AL z zajęciem serca i te występujące w amyloidozie AL bez zajęciem serca. Udział opłucnej w tym badaniu wskazywał na ograniczone przeżycie, gdy nieleczony trwały wysięk opłucnowy, który występował w monoterapii, zapewniał medianę przeżycia wynoszącą 1,8 miesiąca, a nieleczony trwały wysięk opłucnowy, który występował w związku z zajęciem serca, powodował średni czas przeżycia wynoszący 6 miesięcy. Wyniki te okazały się statystycznie istotne z wartością p równą 0.031 . Przeżycie po chemioterapii i przeszczepieniu komórek macierzystych było porównywalne w grupach, w których średnie przeżycie wynosiło 21,8 miesiąca w grupie z utrzymującym się wysiękiem opłucnowym i 15,6 miesiąca w grupie z utrzymującym się wysiękiem opłucnowym w związku z zajęciem serca. Wyniki te wskazują na złe rokowanie, gdy obecne są wysięki opłucnowe i nieleczone. Donoszono, że miąższowe zajęcie płuc występuje u około 28% pacjentów z amyloidozą AL; wydaje się jednak, że nie wpływa to na przeżycie .

różne przypadki zostały opublikowane dla wysięku opłucnej przedstawiające w przypadkach amyloidozy AL, A prezentacje były tak zróżnicowane, jak amyloidoza okazała się być jako choroba ogólna. Istnieją doniesienia o przypadkach wysięku opłucnowego i przezskórnego (które wydają się występować z podobną częstością) oraz wysięku opłucnowego o różnych składach. Istnieją różne teorie na temat podstawowej patogenezy wysięku opłucnej, które występują u pacjentów z amyloidozą AL na podstawie tych obserwacji. Najczęstszą prezentacją wysięku opłucnej u pacjentów z amyloidozą al występuje w związku z kardiomiopatią wywołaną amyloidem, a to sugeruje, że istnieje gromadzenie się płynu w opłucnej, które występuje w wyniku dysfunkcji komór. Inną możliwością jest to, że zespół nerczycowy powoduje niskie ciśnienie onkotyczne w surowicy, a tym samym powstawanie wysięku opłucnowego . Postulowano również, że wysięk opłucnowy może wynikać z upośledzonej resorpcji płynów . Jeden przypadek opis amyloidozy, który przejawia się z opłucnej ciemieniowej jest pokryta brązowymi guzkami, wydawało się wspierać tę teorię, jak miejscowa obecność amyloidu spowodowałaby niedrożność aparatów szparkowych na opłucnej ciemieniowej, gdzie występuje resorpcja płynu. Jeszcze inna teoria jest, że ciężkie zapalenie, które występuje z odkładania amyloidu może spowodować zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych opłucnej w opłucnej. Zostało to podane jako jedno z możliwych wyjaśnień wysiękowych wysięków opłucnowych, które obserwowano w amyloidozie AL .

należy zauważyć, że wysięk opłucnowy może wystąpić w amyloidozie AL, a także amyloidozie AA i starczej amyloidozie układowej . Przypadki zostały opublikowane z wysięku opłucnej obecnych dla każdego z tych podtypów amyloidozy, i płyn opłucnej spowodowane amyloidozą AL zazwyczaj udokumentowano składać się z płynu limfocytowego tylko dwa przypadki chylous fluid opublikowane w obecnej literaturze . Nie ma jednak jednoznacznego związku ze składem płynu opłucnowego i jego występowaniem. Nasz pacjent miał płyn opłucnowy typu limfocytowego, i dalsze badania będą musiały być podjęte w celu dalszego wyjaśnienia tego klinicznego odkrycia.

aktualne wytyczne leczenia amyloidozy al obejmują stosowanie chemioterapii i autologicznego przeszczepu komórek macierzystych . W przeszłości wykazano, że melfalan i prednizon wydłużają przeżycie u pacjentów z pierwotną amyloidozą . Udokumentowano, że takie leczenie skojarzone zwiększa medianę przeżycia o około 17 miesięcy; jednak zazwyczaj nie występuje regresja zaburzeń czynności narządów ani wyleczenie. Program amyloidu w Boston University School Of Medicine leczył pacjentów z układową amyloidozą AL przy użyciu dożylnego melfalanu w dużych dawkach i autologicznego przeszczepu komórek macierzystych i obserwowano wyleczenie hematologiczne u 62% pacjentów z 65% poprawą funkcji narządów, zapewniając pewną nadzieję na poprawę przeżycia u tych pacjentów . Leczenie uporczywych wysięków opłucnowych z amyloidozy AL było jednak większym wyzwaniem i ogólnie wymaga optymalizacji ciśnienia napełniania serca, złagodzenia objawów często z seryjnym drenażem, jak u naszego pacjenta, i rozważenia pleurodezy chemicznej dla wysięków, które są oporne na inne metody leczenia. Nie określono optymalnego leczenia dla tego konkretnego stanu. Istnieją dwa przypadki, które badały inne schematy chemioterapeutyczne, które miały dobre wyniki u pacjentów z układową amyloidozą z wysiękiem opłucnowym. W jednym z badań pacjent, który wcześniej przez 7 lat otrzymywał przerywany melfalan i prednizon, był leczony winkrystyną, adriamycyną i deksametazonem (VAD), zapobiegając nawrotom wysięku opłucnowego przez sześć miesięcy leczenia, z powrotem wysięku opłucnowego dopiero po przerwaniu leczenia . Ostatecznie pacjent przeszedł pleurodezę chemiczną i kontynuował leczenie melfalanem i prednizonem bez zwiększenia wysięku opłucnowego po czteroletniej obserwacji.

w innym opublikowanym raporcie pacjent z rozlaną miąższową amyloidozą płucną był leczony melfalanem, prednizolonem i chemioterapią bortezomibem . U tej pacjentki stwierdzono następnie normalizację stężenia monoklonalnych białek w surowicy, jak również poprawę ogólnej czynności płuc i utlenienie z 16,2% wzrostem zdolności życiowej i 18,1% poprawą zdolności dyfuzji tlenku węgla (DLCO). Podobnie, odnotowano przypadek pacjentki z nawracającymi wysiękami opłucnowymi i późniejszą diagnozą amyloidozy AL, która była leczona cyklofosfamidem-bortezomibem – (Velcade -) deksametazonem (CyBorD) z normalizacją immunoglobuliny białkowej w surowicy i bez dalszego nawrotu wysięku opłucnowego po 8 miesiącach. W przypadku tego schematu obserwowano również poprawę czynności płuc i dotlenienie. Jest to leczenie, które nasz pacjent otrzymał po rozpoznaniu amyloidozy AL, a w momencie tego raportu nie było powtórnych hospitalizacji po 4 miesiącach .