kiedy Celeste Bell została uznana za wolną od raka odbytu kilka lat temu, pozostawiono jej bolesne przypomnienie z ponad 30 zabiegów radioterapii i chemioterapii, które ją wyleczyły: duża, otwarta rana (o wymiarach 4 cm x 5 cm), która była bardzo delikatna, trudna do utrzymania w czystości i pozostała chroniczna. Na początku 2014 r. ostatnia emerytka spędziła większość czasu w Briarwood Health Care Center w Denver zamiast ogrodnictwa, uczęszczania na mecze i spędzania godzin z wnukami – jak miała nadzieję. Od końca lutego tego roku specjaliści ds. leczenia ran w Briarwood zaczęli leczyć ranę Bella za pomocą systemu Closed Pulse Irrigation® (CPI®; PulseCare® Medical, North Andover, MA) – kompleksowego rozwiązania do płukania tętna, które pozwala na bezpieczną, selektywną hydrodebridement przy łóżku i/lub w klinice ambulatoryjnej. CPI zapewnia nowy paradygmat zarządzania biofilmem w pielęgnacji ran, koncentrując się na zaburzeniach hydromechanicznych i usuwaniu biofilmu powierzchniowego rany, które mogą zmienić trajektorię przewlekłej rany na progresję gojenia. Poprawa poziomu bólu, sepsy ran, czasu gojenia, zachowania kończyn, zachowania antybiotyków i zadowolenia pacjenta są również doświadczane z wykorzystaniem CPI w opłacalnych ramach.

po kilku pierwszych codziennych zabiegach CPI, Pani Bell doświadczyła znacznie mniej bólu, mniej wysięku i zapachu. W ciągu czterech miesięcy od leczenia CPI została wypisana z napromieniowaną raną całkowicie zagojoną przez wtórną intencję. Rok później pozostaje zdrowa i cieszy się aktywną emeryturą.

historia Pani Bell nie jest wyjątkowa. Każdego dnia przewlekłe rany wpływają na jakość życia wielu pacjentów pomimo stosowania tradycyjnych środków. Wiele razy metody leczenia ran są niewłaściwie stosowane – albo w niewłaściwej kolejności podczas procesu gojenia, albo po prostu nie są wystarczająco skuteczne dla określonych rodzajów ran. Dla wielu pacjentów, takich jak Mrs. Bell, skuteczne leczenie ran zaczyna się od czystego łoża rany. Krytycznym pierwszym krokiem w gojeniu się ran jest oczyszczenie. Ważne jest również częste, skuteczne selektywne Oczyszczanie wody, które jest kluczem do tego nowego paradygmatu, aby wielokrotnie usuwać tylko złe podmioty-bakterie, martwicze tkanki i zanieczyszczenia — jednocześnie pozwalając zdrowej tkance pozostać nienaruszoną. Utrzymanie czystego, zdrowego, granulującego łożyska rany znacznie zmniejsza ryzyko sepsy rany i ustawia scenę dla normalnego postępu gojenia. W artykule opisano obecność biofilmu bakteryjnego jako antagonisty normalnych szlaków gojenia i przedstawiono system terapii ran CPI jako nową „biofizyczną” metodę zarządzania biofilmem w pielęgnacji ran.1,2

twc_1215_marasco_figure1twc_1215_marasco_figure2

biofilm z rany

coraz więcej dowodów w ciągu ostatnich 10 lat wykazało, że biofilm jest szkodliwy dla gojenia się ran. Utrata powłoki naraża wrażliwą tkankę na planktoniczne (swobodnie pływające) bakterie i zanieczyszczenia środowiska. Te bakterie planktoniczne nie istnieją na powierzchni rany bardzo długo, zanim energicznie przyłączą się i przekształcą w synergistyczny biofilm, który stale odbudowuje się, aby pokryć całą powierzchnię rany, stając się dojrzałym biofilmem.3-5 bakterii przywiązanie do powierzchni rany jest wyzwalaczem dla zmiany komórkowej z fenotypu planktonicznego na fenotyp biofilmu. Dojrzały biofilm staje się wysoce zorganizowaną, trójwymiarową strukturą komunikującą się i funkcjonującą jako jeden jednolity organizm wielogatunkowy, chroniony przez matrycę zewnątrzkomórkową, ale zdolny do uwalniania więcej bakterii planktonowych do łoża rany, aby ponownie ustanowić i utrwalić dojrzałą kolonię biofilmu na powierzchniach rany. Ponowne utworzenie dojrzałych agregatów biofilmu następuje łatwo, gdy rzadsze procedury oczyszczania pozostawiają resztki biofilmu na powierzchniach rany. Wiemy również, że mechanizmy obronne biofilmu są wysoce odporne na antybiotyki, miejscowe środki antyseptyczne i układ odpornościowy gospodarza.6 ze względu na trudności ze standardowymi technikami hodowli, znacznie nie doceniliśmy obecności biofilmu bakteryjnego w pobranych próbkach ran przewlekłych. Badania z wykorzystaniem zaawansowanej skaningowej konfokalnej mikroskopii elektronowej wykazały, że co najmniej 60% ran przewlekłych zawiera biofilm.2,7 często niewykryte biofilmy bakteryjne indukują środowisko sprzyjające ich własnej ochronie i tworzą „nieuregulowane stany zapalne” ze względu na ich zjadliwość i patogenność, które zakłócają normalne szlaki gojenia poprzez wydzielanie szkodliwych proteaz, kolagenaz i innych toksyn bakteryjnych w łożu rany.

najnowsza Historia płukania Tętna

po bardzo częstej i skutecznej terapii ran płukanie tętna z ssaniem (PLWS) zostało znacznie ograniczone po powiązaniu z poważnym wybuchem bakterii odpornych na wiele leków w szpitalu Johns Hopkins w Baltimore w 2003 roku.8 niniejsza publikacja ujawniła, że (otwarte) PLWS powoduje niekontrolowane rozpryski, rozpryski i aerozolizację potencjalnie zakaźnych organizmów, które mogą zanieczyścić środowisko nawet po oczyszczeniu obszaru.8 tradycyjnych (otwartych) płuczek wykonywanych poza specjalistycznym gabinetem zabiegowym wypadło z łask ze względu na potencjalne poważne ryzyko zanieczyszczenia środowiska i wymagania dotyczące czasochłonnego czyszczenia po każdym zabiegu.

mechanizmy terapii ran CPI

PulseCare Medical opracował pierwszy całkowicie zamknięty system nawadniania ran pod ciśnieniem z udokumentowanymi badaniami bezpieczeństwa przeprowadzonymi na Uniwersytecie Wake Forest.9,10 system leczenia ran CPI pozostaje jedną z najbezpieczniejszych,najbardziej skutecznych i opłacalnych metod wykonywania dostępnego pod ciśnieniem nawadniania przy łóżku,9-11 nawet w półprywatnym pokoju lub w domu. Całkowite zamknięcie rany podczas leczenia umożliwia pobieranie wszystkich zanieczyszczonych płynów i aerozolizowanych cząstek grawitacyjnie bez potrzeby ssania lub kontaktu. Ta nowa funkcja bezpieczeństwa zapewnia wszechstronność, umożliwiając wykonywanie CPI wszędzie tam, gdzie znajduje się pacjent-przy łóżku, na wózku inwalidzkim, w placówce ambulatoryjnej lub w domu. Ponadto wielu pacjentów opisuje leczenie CPI jako mniej bolesne niż (otwarte) PLWS. Z ekonomicznego punktu widzenia CPI eliminuje10 potrzebę tanich gabinetów zabiegowych, aparatów ssących i codziennego transportu.

przedefiniowanie zarządzania biofilmem za pomocą CPI

Dojrzałe resztki biofilmu, które przylegają do powierzchni rany, nawet po ostrym oczyszczeniu, są gotowe do zreformowania dojrzałych agregatów biofilmu. Te drobnoustroje często pozostają niewidoczne gołym oczem12 i mogą utrzymywać się przez miesiące lub lata w obrębie rany. Obecnie wiele prac naukowych jest ukierunkowanych na stosowanie antybiotyków i opracowywanie nowych leków do zabijania bakterii biofilmu lub zapobiegania przywiązywaniu, co wyzwala fenotyp biofilmu (jednak fizyczne metody usuwania są nadal najbardziej wiarygodne). Garth James, PhD, associate Research professor, chemical and biological engineering, Medical biofilm laboratory manager, Montana State University 's Center for Biofilm Engineering, stwierdził, że mechaniczne „fizyczne”metody usuwania biofilmu bakteryjnego są najbardziej niezawodne w dłuższej perspektywie. CPI jest wprowadzana jako” biofizyczna ” strategia antybiofilmowa, która pokonuje ograniczenia innych metod antybiofilmowych: chirurgii, ostrzy, antybiotyków lub leków do stosowania miejscowego.

w 2014 r.Rodheaver i Ratiff13 definiują oczyszczanie ran jako „usuwanie powierzchniowych zanieczyszczeń, bakterii i resztek opatrunków z powierzchni rany i otaczającej skóry.”Ta” biofizyczna ” interwencja jest najlepiej realizowana przy użyciu mechanicznego irygatora, aby konsekwentnie zwiększać ciśnienie i dostarczać sól fizjologiczną do irygacji przy selektywnych siłach między 8-15 funtów na cal kwadratowy.14,15 badania kliniczne i stopnia oraz badania bezpieczeństwa wykazały, że nawadnianie pod ciśnieniem stosowane w połączeniu z workiem do nawadniania ran CPI jest skuteczne, bezpieczne i opłacalne, z wysokim poziomem zadowolenia pacjenta.9-11,14, 16 zastosowanie metody biofizycznej, takiej jak CPI, zmniejsza uzależnienie i nadużywanie antybiotyków oraz zapobiega rozprzestrzenianiu się antybiotykooporności biofilmu, co wzmacnia gatunki oporne na środki przeciwdrobnoustrojowe i stany heterogeniczności przeciwdrobnoustrojowej (np. rosnące, przystosowane do stresu, uśpione, nieaktywne).1 CPI pokonuje powszechne ograniczenia seryjnego chirurgicznego i niechirurgicznego ostrego oczyszczania, które pozostawia trwałe fragmenty biofilmu w ranie iw obszarach tunelowanych po leczeniu. Pozostawienie resztek fragmentów biofilmu w ranie pozwala na regenerację biofilmu zwykle w ciągu 10-24 godzin.3,4 częste stosowanie nieskutecznych zabiegów biofilmu, takich jak antybiotyki lub seryjne chirurgiczne lub ostre oczyszczanie sprzyja albo większej oporności na leki z powodu „nadużywania” antybiotyków lub „nadmiernego oczyszczania” ran z powodu nieskutecznego seryjnego chirurgicznego lub ostrego oczyszczania. Selektywne mechaniczne oczyszczanie wydaje się być niezbędną i niezawodną strategią w eradykacji biofilmu ranowego bez urazu normalnych tkanek.1,5,14

lekarze zajmujący się pielęgnacją ran nie mają już luksusu polegania na wielokrotnym stosowaniu chirurgicznego, ostrego oczyszczania lub antybiotyków w leczeniu przewlekłych, niegojących się ran. Wielolekowa oporność bakterii jest tutaj i Centers for Disease Control and Prevention wydał alarm dotyczący nadużywania antybiotyków. Strategie oczyszczania (np. selective hydrodebridement using CPI) mogą i powinny być pierwszą linią obrony w leczeniu ran. Zarządzanie biofilmem powinno być integralną częścią” must do”, aby osiągnąć skuteczne przygotowanie łożyska rany lub wtórne gojenie intencji. Dostawcy klinik leczenia ran powinni rozpocząć integrację nowych strategii zarządzania biofilmem z protokołami i być na bieżąco z nowymi produktami do zarządzania biofilmem. 17,18

Patrick V. Marasco, Jr., MD, FACS, jest praktykującym chirurgiem plastycznym od ponad 20 lat. Ukończył szkolenie z chirurgii ogólnej na Michigan State University oraz szkolenie z chirurgii plastycznej na Wake Forest University. Podczas swojej rezydencji na Wake Forest University, Dr Marasco pracował nad wczesnymi badaniami nad ujemnym ciśnieniem z Louisem Argenta, MD, i Michaelem Morykwasem, wynalazcami terapii V. A. C.® na rany. Dr Marasco jest założycielem PulseCare Medical i wynalazcą opatentowanego systemu terapii ran Closed Pulse Irrigation® (CPI).

1. Stewart ps. Biofizyka infekcji biofilmem. Pathog Dis. 2014;70:212-18.

2. Metcalf DG, Bowler PG. Biofilm opóźnia gojenie się ran: przegląd dowodów. Burns and Trauma Infection Prevention, ConvaTec, Global Development Centre, First Avenue, Deeside Industrial Park, Flintshire CH5 2NU, Zjednoczone Królestwo.2013;1(1): 5-12.

3. Davis SC, Ricotti C, Cazzaniga a, Welsh E, Eaglstein WH, Mertz PM. Mikroskopowe i fizjologiczne dowody kolonizacji ran związanych z biofilmem in vitro. Regeneracja Ran. 2008;16(1):23-29.

4. Harrison-Balestra C, Caazzanga AL, Davis S, et.al. Wyizolowany z rany Pseudomonas aeruginosa wyrasta biofilm in vitro w ciągu 10 godzin i jest wizualizowany za pomocą mikroskopii świetlnej. Dermatol Surg. 2003;29 (6): 631-5.

5. Keblish DJ, Demaio M. Early pulsatile lavage for the decontamination of combat wounds: Historical review and point proposal. Mil Med. 1998;163(12):844-6.

6. Kiketerp-Meller K, Jenson PO, Fazli m, Madsen KG, Pederson J, Moser C, et al. Organizacja dystrybucji i ekologia bakterii w ranach przewlekłych. J Clin Microbiol. 2008;46:2712-22.

7. James Ga, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofilmy w ranach przewlekłych. Regeneracja Ran. 2008; 16:37-44.

8. Maragakis LL, Cosgrove SE, Song C, et al. Ognisko opornej na wiele leków Acinetobacter baumannii związane z leczeniem ran płukanych pulsacyjnie. JAMA. 2004;292(4): 3006-11.

9. Marasco PV, Sanger C, Gordon SE, Simpson J, Morykwas M, Marks M. zapobieganie zanieczyszczeniu aerozolem podczas płukania pulsacyjnego. Plast Reconstr. 2005; (Streszczenie Suplement): 32.

10. Angabaldo J, Sanger C, Marks M. Zapobieganie zanieczyszczeniu pociskami i aerozolami podczas pulsacyjnego płukania za pomocą worka do nawadniania rany. Rany. 2008;20(7):167-170.

11. Mak SS, Lee MY, Cheung JS, Choi KC, Chung TK, Wong TW, Lam KY, Lee DT. Nawadnianie pod ciśnieniem a metoda wymazu w oczyszczaniu ran zagojonych wtórną intencją: randomizowane, kontrolowane badanie z analizą opłacalności. Int J Z Nurs Stud. 2015;52(1):88-101. doi: 10.1016 / j. ijnurstu.2014.08.005. Epub 2014 Sie 22.

12. Serena T, Robson MC, Cooper, DM, Ignatius J, et al, Lack of reliability of clinical / visual assessment of chronic wound infection: the incidence of biopsy-proven infection in venous leg owrzodzenia. Rany. 2006;18(7):197-202.

13. Rodheaver GT, Ratliff CR. Oczyszczanie Ran, Nawadnianie Ran, Dezynfekcja Ran. W Przewlekłej Pielęgnacji Ran: Niezbędne. 2014. HMP Publications, Malvern, PA.

14. Bergstrom N, Bennett m, Carlson CE, et al. Leczenie wrzodów ciśnieniowych. Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej nr 15. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. Publikacja AHCPR nr 95-0652. 1994.

15. Granick MS, Tenenhaus M, Knox K, Ulm JP. Porównanie nawadniania ran i hydrodissekcji stycznej w usuwaniu skażonych ran bakteryjnych: wyniki randomizowanego, kontrolowanego badania klinicznego. OWM. 2007;53(4):64-6, 68-70, 72.

16. Ho CA, Benistel T, Wang X, Wózek KM. Pulsacyjne płukanie w celu wzmocnienia gojenia wrzodów ciśnieniowych: randomizowane kontrolowane badanie. Phys Ther. 2012;92:38-48.

17. Hurlow J, Couch K, Laforet K, Bolton L, Metcalf D, Bowler P. Clinical biofilms: a challenging frontier in wound care. Leczenie Ran Adv. 2015;4(5):295-301.

18. Black CE, Costerton JW. Aktualne koncepcje dotyczące wpływu ekologii mikrobiologicznej rany i biofilmów na gojenie się ran. Surg Clin North Am. 2010;90(6):1147-60. doi: 10.1016 / j.suc.2010.08.009.