discussie

amyloïdose is een zeldzame aandoening waarbij abnormale eiwitfibrillen worden gevormd en deze fibrillen in verschillende organen en weefsels in het hele lichaam worden afgezet. Amyloïde fibrillen zijn samengesteld uit eiwitsubeenheden met een laag molecuulgewicht, die normaal oplosbaar zijn in het plasma . Er zijn meer dan 20 eiwitsubeenheden die als die worden erkend die fibrilogenese kunnen veroorzaken. Allen hebben een hoofdzakelijk bèta-geplooide bladconfiguratie, die hen de capaciteit verleent om Kongo rode vlek te binden en een kenmerkende appelgroene birefringence door gepolariseerde microscopie aan te tonen.

amyloïdose kan primair of secundair, systemisch of gelokaliseerd zijn en geërfd of verworven zijn. AL amyloïdose wordt veroorzaakt door immunoglobulin lichte keten fibrilvorming en afzetting en wordt typisch gedacht van als primaire amyloïdose. Het kan alleen of in combinatie met een plasmacel dyscrasie optreden. AA amyloidosis wordt veroorzaakt door fibrilvorming door de acute fasereactant, amyloid A. Dit wordt typisch gezien in samenwerking met chronische ziekten van ontsteking en daarom algemeen gedacht van als secundaire amyloïdose. Erfelijke vormen van amyloïdose komen ook voor en worden over het algemeen aangeduid als AF amyloïdose, of familiale amyloïdose. Zoals de naam impliceert, hebben deze wanorde de neiging om familiaal te zijn en verbonden met consistente patronen van klinische manifestatie binnen families. De incidentie van AL amyloïdose is onbekend, maar is gemeld om ongeveer 6 tot 10 gevallen per miljoen persoon-jaren . De gemiddelde leeftijd van de diagnose is 64, en 65-70% van de patiënten getroffen zijn man.

AL amyloïdose is een systemische aandoening die zich presenteert met een verscheidenheid aan klinische manifestaties, afhankelijk van het overwegend aangetaste orgaansysteem. Vaak betrokken orgaansystemen omvatten nier -, hart -, gastro-intestinale, neurologische, musculoskeletale, hematologische en dermatologische. Betrokkenheid van de longen is zelden gemeld en uit gepubliceerde literatuur blijkt dat slechts 1-2% van de patiënten met systemische amyloïdose persisterende pleurale effusies ontwikkelt. We hebben een patiënt gepresenteerd met primaire pulmonale AL amyloïdose, die aanvankelijk werd gepresenteerd voor recidiverende bilaterale pleurale effusies om bij te dragen aan de huidige literatuur voor dergelijke patiënten. Onze patiënt was ook vrouwelijk en daarom geeft informatie die later kan dienen als referentie voor degenen die in de minderheid van de personen getroffen door deze ziekte.

diagnostische criteria zijn vastgesteld door de Mayo Clinic en de International Myeloma Working Group en vereisen dat aan vier criteria wordt voldaan voor de diagnose van AL amyloïdose. Deze omvatten (1) amyloïddepositie met Duidelijke betrokkenheid van het orgaansysteem, (2) documentatie van de aanwezigheid van amyloïddepositie door Congo-rode kleuring, (3) bewijs dat het amyloïd zelf wordt gevormd door immunoglobuline lichtketens, en (4) Bewijs van een monoklonale plasmacelproliferatieve stoornis. Dit kan worden waargenomen met serum-of urine-M-eiwit, een abnormale serum – vrije lichtketenverhouding of klonale plasmacellen die in het beenmerg worden opgemerkt . Onze patiënt voldeed aan alle vier de criteria en gaf opnieuw een unieke presentatie in vergelijking met eerder gemelde gevallen van AL amyloïdose.

in één retrospectieve analyse werden medische dossiers onderzocht voor patiënten met AL-amyloïdose die tussen 1990 en 2011 een geïsoleerde betrokkenheid van het ademhalingsstelsel hadden . Van de 13 gevallen die tijdens die periode werden geïdentificeerd, werden 9 mannelijke patiënten en 4 vrouwelijke patiënten geïdentificeerd als met een hoge mortaliteit met een gemiddeld ziekteverloop van 46,5 maanden. Verschillende presentaties werden verder opgenomen met vermelding van de diagnostische uitdaging die bij deze gevallen kwam. Deze omvatten tracheale stenose, bronchiale stenose, atelectase, pulmonale knobbeltjes, longconsolidatie en lymfekliervergroting.

in een andere gepubliceerde studie werden aanhoudende pleurale effusies vergeleken die optraden bij patiënten met al amyloïdose met cardiale betrokkenheid en die optraden bij AL amyloïdose zonder cardiale betrokkenheid. Betrokkenheid van de pleura in dit onderzoek wees op een beperkte overleving, waarbij de onbehandelde persisterende pleurale effusies die alleen optraden, een mediane overleving van 1,8 maanden opleverden en waarbij onbehandelde persisterende pleurale effusies die optraden in samenhang met cardiale betrokkenheid resulteerde in een gemiddelde overleving van 6 maanden. Deze bevindingen bleken statistisch significant te zijn met een p-waarde van 0.031 . Overleving na chemotherapie en stamceltransplantatie bleek vergelijkbaar te zijn tussen de groepen met een gemiddelde overleving van 21,8 maanden in de groep met persisterende pleurale effusie en 15,6 maanden in de groep met persisterende pleurale effusie in samenhang met cardiale betrokkenheid. Deze bevindingen wijzen op een slechte prognose waar pleurale effusies aanwezig zijn en onbehandeld. Er is gemeld dat parenchymale betrokkenheid van de longen optreedt bij ongeveer 28% van de patiënten met AL amyloïdose; dit lijkt echter geen invloed te hebben op de overleving .

er zijn verschillende casusrapporten gepubliceerd voor pleurale effusies die zich voordoen in gevallen van AL-amyloïdose, en de presentaties waren even uiteenlopend als amyloïdose als ziekte in het algemeen is gebleken. Er zijn gevallen gerapporteerd van zowel transudatieve als exsudatieve pleurale effusies (die in ongeveer dezelfde frequentie lijken voor te komen) en pleurale effusies van verschillende samenstellingen. Er zijn verschillende theorieën over de onderliggende pathogenese van pleurale effusies die in patiënten met al amyloidosis voorkomen op basis van deze observaties. De gemeenschappelijkste presentatie van pleurale effusies in patiënten AL amyloidosis komt in associatie met amyloid-veroorzaakte cardiomyopathie voor, en dit suggereert dat er pleurale vochtophoping is die als gevolg van ventriculaire dysfunctie voorkomt. Een andere mogelijkheid is dat het nefrotisch syndroom lage oncotische druk in het serum veroorzaakt en daarom vorming van pleurale effusies . Er is ook verondersteld dat pleurale effusies het gevolg kunnen zijn van verminderde vochtresorptie . Een geval rapport van amyloïdose, die zich manifesteerde met de pariëtale pleura wordt bedekt met bruine knobbeltjes, leek deze theorie te ondersteunen, als de gelokaliseerde aanwezigheid van amyloid zou hebben geresulteerd in occlusie van stomata op de pariëtale pleura waar vocht resorptie optreedt. Nog een andere theorie is dat de strenge ontsteking die van amyloid depositie voorkomt in verhoogde permeabiliteit van de pleurale haarvaten bij het pleura kan resulteren. Dit is gegeven als één mogelijke verklaring voor exsudatieve pleurale effusies die in AL amyloidosis zijn waargenomen .Er dient te worden opgemerkt dat pleurale effusies kunnen optreden bij zowel al-amyloïdose als bij AA-amyloïdose en seniele systemische amyloïdose . Er zijn Case reports gepubliceerd met pleurale effusies aanwezig voor elk van deze amyloïdose subtypes, en pleurale vloeistof veroorzaakt door AL amyloïdose is meestal gedocumenteerd te zijn samengesteld uit lymfocytaire vloeistof met slechts twee case reports van chylous vloeistof gepubliceerd in de huidige literatuur . Er is echter geen duidelijk verband gelegd tussen de samenstelling van de pleurale vloeistof en het voorkomen ervan. Onze patiënt had pleurale vloeistof van het lymfocytaire type, en verdere studies zullen moeten worden ondernomen om deze klinische bevinding verder te verduidelijken.De huidige behandelingsrichtlijnen voor AL amyloïdose omvatten het gebruik van chemotherapie en autologe stamceltransplantatie . In het verleden bleken melfalan en prednison de overleving te verlengen bij patiënten met primaire amyloïdose . Van deze combinatiebehandeling is aangetoond dat ze de mediane overleving met ongeveer 17 maanden verhoogt; er is echter geen regressie van orgaandysfunctie of genezing geweest. Het Amyloïdprogramma van de Boston University School Of Medicine behandelde patiënten met systemische AL-amyloïdose door middel van een hoge dosis intraveneuze melfalan en autologe stamceltransplantatie en waargenomen hematologische genezing bij 62% van de patiënten met een 65% verbetering van de orgaanfunctie die enige hoop op een verbeterde overleving bij deze patiënten bood . De behandeling van aanhoudende pleurale effusies van AL amyloïdose in het bijzonder is meer een uitdaging geweest, echter, en over het algemeen vereist het optimaliseren van de hartvullende druk, symptomatische verlichting vaak met seriële drainage zoals in onze patiënt, en overweging van chemische pleurodese voor effusies die ongevoelig zijn voor andere behandelingen. De optimale behandeling voor deze specifieke aandoening is niet vastgesteld. Er zijn twee case reports die andere chemotherapeutische regimes hebben onderzocht die goede resultaten voor systemische amyloïdose patiënten met pleurale effusies hebben gehad. In één studie werd een patiënt die eerder gedurende 7 jaar intermitterende melfalan-en prednison-therapie had gekregen, behandeld met vincristine, adriamycine en dexamethason (VAD) met preventie van herhaling van zijn pleurale effusies gedurende de zes maanden dat hij werd behandeld, met terugkeer van zijn pleurale effusies pas na stopzetting van de therapie . Uiteindelijk onderging deze patiënt chemische pleurodese en zette de behandeling met melfalan en prednison voort zonder toename van zijn pleurale effusies na vier jaar follow-up.

In een ander gepubliceerd rapport werd een patiënt met diffuse parenchymale pulmonale amyloïdose behandeld met melfalan -, prednisolon-en Bortezomib-chemotherapie . Deze patiënt werd vervolgens opgemerkt dat normalisatie van haar serum monoklonale eiwitspiegels evenals verbetering ten opzichte van haar totale longfunctie en oxygenatie met een 16,2% toename van de vitale capaciteit en 18,1% verbetering van de diffuserende capaciteit voor koolmonoxide (DLCO). Evenzo werd er een geval gerapporteerd van een patiënt met recidiverende pleurale effusie en een daaropvolgende diagnose van AL amyloïdose die werden behandeld met cyclofosfamide-Bortezomib- (Velcade-) Dexamethason (CyBorD) therapie met normalisatie van haar serumeiwitimmunoglobuline en geen verdere herhaling van haar pleurale effusie na 8 maanden. Verbetering van de longfunctie en oxygenatie werd ook waargenomen bij dit regime. Dit is de behandeling die onze patiënt kreeg na de diagnose van AL amyloïdose, en, op het moment van dit rapport, zijn er geen herhaalde ziekenhuisopnames geweest op 4 maanden .