in wat als compromis werd voorgesteld, kondigden de zorgverzekeringslobby ’s (America’ s Health Insurance Plans en de Blue Cross Blue Shield Association) in maart aan dat ze een individueel verzekeringsmandaat zouden steunen, zolang de hervorming van de gezondheidszorg niet wordt “gedwarsboomd” door de creatie van een nieuw door de overheid geleid plan.1 en waarom zouden ze zo ‘ n model niet steunen, een model dat wettelijk vereist dat iedereen zijn product gebruikt. Het echte probleem hier is de weigering van de industrie om te concurreren op een gelijk speelveld met een overheid verzekering plan, dat is de sleutel tot het maken van de gezondheidszorg betaalbaar. Anders, een mandaat dat iedereen om een verzekering te kopen gewoon creëert captive klanten.2 dit fundamentele meningsverschil tussen de regering-Obama en de industrie blijft ondanks de foto-op van deze week, waar de president, de verzekeringssector en zorgverleners hun voornemen aankondigden om samen te werken om de kosteninflatie in de gezondheidszorg te verminderen.De regering-Obama lanceerde een salvo in de verzekeringsoorlogen door te veel betalingen te richten op geprivatiseerde “Medicare Advantage” – plannen om fondsen vrij te maken voor de hervorming van de gezondheidszorg. In een notendop, Medicare Advantage plannen zijn particuliere plannen gefinancierd door Medicare om soortgelijke voordelen te bieden, maar tegen een 14% hogere kosten gemiddeld, volgens de Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), een onafhankelijk congres agentschap.3 het elimineren van deze overbetalingen zou vrij maken $157 miljard over 10 jaar, een aanzienlijke aanbetaling op de gezondheidszorg hervorming.4 maar de kosten voor de belastingbetaler zijn slechts de meest voor de hand liggende reden om deze plannen, die een reëel gevaar voor Medicare vormen, te beteugelen.

de geschiedenis van deze plannen—die in wezen een strijd is geweest om de verzekeringsstelsels een stap voor te blijven—illustreert de uitdagingen waar we voor staan, zelfs als universele gezondheidszorg een realiteit wordt en particuliere plannen concurreren met een op gezondheidszorg lijkende publieke entiteit.5

hoe hebben deze plannen tot nu toe gefunctioneerd? De industrie gebruikt de overbetalingen om zoetstoffen aan te bieden, zoals gratis tandheelkundige check-ups of gereduceerde premies die senioren verleiden om zich in te schrijven in de plannen en hun bestaan aan het Congres te rechtvaardigen. Zoals MedPAC voorzitter Glenn Hackbarth onlangs getuigde, de verbeterde voordelen aan Medicare voordeel inschrijvingen zijn ” overweldigend … niet gefinancierd uit Plan efficiëntie, maar eerder door de Medicare programma en andere begunstigden.”6 Deze overbetalingen, die ten koste gaan van andere Medicare inschrijvingen en de gezondheid op lange termijn van het programma, gaan in de richting van de winst en hogere administratieve kosten, met inbegrip van de kosten van de marketing van de plannen aan senioren.7

het basisbedrijfsmodel is al erg genoeg, maar het is de moeite waard de details nader te bekijken. Voor starters, senioren kunnen worden gelokt in plannen die hen slechter af dan met Medicare, 8, hoewel de particuliere plannen worden routinematig op de markt gebracht als het hebben van de “dezelfde” dekking, plus “extra’ s.”9 uit een studie bleek dat in bijna één op de vier plannen de kosten voor begunstigden met een slechte gezondheid hoger zouden zijn.10 Neem een specifiek voorbeeld: een van de plannen gezamenlijk op de markt gebracht door United Health en AARP in Florida vereist een $325 per dag co-pay voor ziekenhuis verblijven tot een $3.350 aftrekbaar, in vergelijking met een platte $1.068 aftrekbaar voor een verblijf van maximaal 60 dagen met regelmatige Medicare.11 dit wil niet zeggen dat sommige senioren niet beter af zouden zijn met het United Health-AARP plan, maar met een gemiddeld Medicare-gedekt ziekenhuis verblijf van 5-6 dagen, velen zouden worden geconfronteerd met hogere kosten.

het vermogen van verzekeringsmaatschappijen om te beweren dat plannen voor Medicare Advantage dezelfde “dekking” bieden als reguliere Medicare is een belangrijke Maas in de wet, omdat veel senioren graag zouden overstappen naar een aanbieder voor winstbejag zonder dergelijke garanties. Weinigen zouden bereid zijn om door de kleine lettertjes te waden die de ontelbare plannen onderscheiden, die niet gestandaardiseerd zijn als aanvullende Medigap plannen. In feite, Medicare Advantage plannen bieden alleen “actuarieel equivalent” dekking, wat betekent dat de geprojecteerde out-of-pocket kosten per inschrijving moet hetzelfde zijn als of minder dan met reguliere Medicare als de openbare en particuliere plannen betrekking hebben op soortgelijke groepen van senioren.

het probleem is dat zij mogelijk niet van toepassing zijn op vergelijkbare groepen senioren. Deze flexibiliteit maakt het mogelijk dat de privé-plannen om de kosten te delen structuur en bieden voordelen, zoals korting fitness club lidmaatschappen, ontworpen om een beroep op gezondere senioren die minder duur te dekken. Dit langdurige probleem is slechts gedeeltelijk aangepakt door de geleidelijke invoering van voor risico ‘ s gecorrigeerde betalingen12,die verondersteld worden gebaseerd te zijn op de gezondheidstoestand van de ingeschreven personen. Echter, omdat betalingen niet zijn gebaseerd op de werkelijke uitgaven voor gezondheidszorg, de verzekeringsmaatschappijen hebben een stimulans om de gezondheidsproblemen van de inschrijvingen overdrijven.Als gevolg daarvan zijn verzekeringsmaatschappijen van het eenvoudig kiezen van gezondere senioren overgegaan tot het “upcoderen” van hen, dat wil zeggen het toekennen van diagnosecodes waardoor inschrijvingen minder gezond lijken om de betalingen die de bedrijven ontvangen van Medicare te verhogen.13 het Congressional Budget Office merkte op dat als verbeterde risico aanpassing werd ingevoerd, risico scores voor private-plan inschrijvingen sprong, hoewel er weinig verandering in de werkelijke samenstelling van de plannen of in hun inschrijving.14

niet alleen misleiden verzekeringsmaatschappijen senioren door te beweren dat de plannen voor Medicare Advantage dezelfde “dekking” bieden als Medicare, ze misleiden hen ook over hoe ze in staat zijn extra voordelen te bieden of out-of-pocket kosten te verlagen. Omdat senioren kunnen worden uitgesteld om te leren dat ze profiteren ten koste van anderen, de plannen voordoen als holistische genezers die zowel belastingbetalers en begunstigden geld besparen door middel van preventieve geneeskunde. Bijvoorbeeld, Dit is hoe United Health en AARP uitleggen hoe haar Florida plannen zijn in staat om extra voordelen te bieden met een $ 0 premie:

de overheid betaalt ons een vaste vergoeding om u gezondheidsdiensten te bieden, ongeacht de werkelijke kosten van uw gezondheidszorg. Door u aan te moedigen om regelmatig lichamelijk onderzoek te krijgen, kan uw arts kleine problemen vroeg vangen, wanneer ze gemakkelijker en goedkoper te behandelen zijn. Dat helpt de kosten van de gezondheidszorg laag te houden, waardoor we extra voordelen kunnen toevoegen, en helpt u actief te blijven en zich goed te voelen.15

dit soort marketing werd niet alleen vergoelijkt, maar nagepraat door de regering Bush, die trompet dat senioren zou besparen “$100 per maand, gemiddeld” met Medicare Advantage plannen.16 goed in het presidentschap van Obama, de officiële website Medicare zegt nog steeds Medicare voordeel plannen hebben over het algemeen “extra voordelen en lagere copayments” dan Medicare,17 een erfenis van de Bush-administratie.De regering Bush gaf een enorme boost aan deze plannen met de Medicare Modernization Act van 2003, die Medicare Advantage plannen toeliet om voordelen op recept te bieden via Medicare Part D, maar verbood het publieke programma en de Medigap plannen (die het publieke programma aanvullen) om hetzelfde te doen.18 de mogelijkheid om alles-in-één dekking te bieden was een levensader voor de geprivatiseerde plannen, die tussen 2000 en 2004 marktaandeel verloren had19, maar opnieuw konden groeien omdat zij gebruik maakten van dit nieuwe quasi-monopolie.20

met andere woorden, de particuliere plannen zijn alleen concurrerend omdat ze op een gekanteld speelveld spelen. Als dat niet genoeg is, nemen ze hun toevlucht tot hard-sell tactieken die profiteren van kwetsbare senioren—praktijken die een lopend congres onderzoek gevraagd.21 ze creëren ook wegblokkades en vallen die voorkomen dat senioren volledig opnieuw worden gebruikt voor zorg. In een rapport uitgebracht in December, de Amerikaanse regering verantwoordingsplicht kantoor beschreven tactiek zoals prenotification hindernissen die kunnen verlaten begunstigden dragen een groot deel van de kosten van hun zorg.22

Medicare privatizers besteden veel belastinggeld aan het lobbyen van het Congres, en hun verhaal blijft veranderen. De oorspronkelijke reden voor particuliere plannen was dat de concurrentie de kosten zou verlagen, zodat de betalingen werden afgetopt op 95% van de gemiddelde kosten voor Medicare voor elke provincie.23 de plannen floreerden nog steeds door het plukken van de kers op de taart van gezonde senioren, een probleem dat slechts gedeeltelijk werd verminderd door het aanpassen van risico ‘ s. Aangezien nu is vastgesteld dat deze plannen eigenlijk minder efficiënt zijn dan de publieke, is de huidige claim dat ze minderheden en andere onderbediende groepen helpen, een argument dat ook weinig waarde heeft, volgens onderzoek van het centrum over Budget en beleidsprioriteiten.24

sommige senioren genieten lagere premies en andere voordelen door zich in te schrijven voor Medicare Advantage plannen. Maar zoals Hackbarth opgemerkt in zijn getuigenis, elke dollar waarde van verbeterde voordelen in private fee-for-service (PFFS) plannen kost het Medicare programma meer dan drie dollar.25 met andere woorden, dezelfde voordelen kunnen worden verstrekt aan drie keer zoveel senioren als dit zou worden gedaan via het openbare systeem in plaats van PFFS plannen, die Medicare ‘ s fee-for-service structuur na te bootsen, het verstrekken van geen efficiëntiewinsten.26

privatisering is moeilijk om te keren. Dergelijke hervormingen zijn geleidelijk ingevoerd, onder het voorwendsel dat zij de toegang tot de inschrijvingen, die nu meer dan een op de vijf senioren zijn27, niet hebben verstoord en door de sector als politieke basis zijn gemobiliseerd, niet hebben verstoord. Maar dingen kunnen veranderen. Niet alleen is de regering-Obama gaat na overbetalingen aan Medicare voordeel plannen, maar AARP heeft een nieuwe chief executive ter vervanging van Bill Novelli, die opgebouwd AARP ’s verzekering zijlijn en vervreemd veel senioren met AARP’ s steun voor de Medicare modernisering wet.28 AARP ondersteunt nu Obama ‘ s push om Medicare Advantage plannen te laten concurreren op een gelijk speelveld.29

de geschiedenis van de plannen voor Medicare Advantage toont aan dat een openbaar plan een noodzakelijk maar niet voldoende onderdeel is van een echte hervorming van de gezondheidszorg. Voor degenen die geneigd zijn te denken dat een gereguleerde zorgverzekeringssector zonder een openbaar plan een werkbaar compromis zou zijn, probeer je een industrie voor te stellen die krachtig genoeg is om de publieke planoptie te blokkeren, maar niet in staat is om het regelgevingsproces nu en in de toekomst volledig te controleren. Het meest beangstigende van alles: als fundamentele hervorming van de gezondheidszorg niet onder deze regering doorgaat, en pogingen om geprivatiseerde plannen te beteugelen niet succesvol zijn, dan zullen we ons bevinden met een minder levensvatbaar volksgezondheidsplan dan we hadden toen Obama aan de macht kwam, en een nog meer verankerde verzekeringssector.

aantekeningen

1. Ignani, Karen en Scott P. Serota. 2009. Brief aan de senatoren Max Baucus, Charles Grassley, Ted Kennedy en Michael Enzi, 24 maart.

2. In Massachusetts bijvoorbeeld stegen de premies nadat de staat in 2000 een mandaat had aangenomen, deels vanwege een geheime deal tussen de grootste verzekeraar van de staat en de grootste ziekenhuisketen. (Bronnen: Bombardieri, Marcella. 2009. Patrick intensiveert state ‘ s push om stijgende gezondheidspremies te beteugelen. The Boston Globe, 6 januari; en Allen, Scott en Marcella Bombardieri. 2008. Een handdruk die zorggeschiedenis maakte. De Boston Globe, December 28)

3. Hackbarth, Glenn M. 2009. Rapport aan het Congres: Medicare betalingsbeleid. Verklaring voor de Subcommissie gezondheid, Commissie wegen en middelen, 17 maart.

4. U. S. Congressional Budget Office. 2008. Begrotingsopties, deel 1: gezondheidszorg, December, blz. 119.

5. Alexander Hertel, “Why a Public Insurance plan is essential for health reform,” Epi Policy Memorandum, April 23, 2009).

6. Hackbarth, 2009.

7. Cosgrove, James C. 2008. Brief aan voorzitter Pete Stark, Subcommissie gezondheid, Commissie wegen en middelen, U. S. Huis van Afgevaardigden. US Government Accountability Office, 8 December.

8. US Government Accountability Office. 2008. Medicare voordeel: verhoogde uitgaven ten opzichte van Medicare Fee-for-Service kan niet altijd verminderen begunstigde Out-of-Pocket kosten, februari.

9. Bijvoorbeeld, een brochure die door AARP en United Health op Medicare Advantage plannen beweert dat ze “bieden dezelfde dekking als originele Medicare delen A en B, plus Extra’ s die bijdragen aan uw gezondheid en welzijn, zoals jaarlijkse physicals, visie zorg, en toegang tot een verpleegkundige advies lijn.”De brochure vertelt senioren dat” elk plan heeft zijn eigen regels voor eigen risico, copayments, en andere kosten delen, allemaal verschillend van de kosten delen in Deel A en deel B. Sommige Medicare voordeel plannen zal zelfs beperken uw out-of-pocket uitgaven, een functie niet aangeboden met originele Medicare.”Het gebruik van het woord” zelfs “impliceert dat” verschillende ” kostendelingsregelingen altijd een pluspunt zijn (AARP en Secure Horizons door United Healthcare. 2008. Medicare Advantage Uitgelegd). AARP verdiende bijna een half miljard dollar in 2007 van de verzekering royalty ‘ s, met inbegrip van die van Medicare Advantage plannen op de markt gebracht door AARP en United Health (Saul Friedman. 2009. Nieuwe vragen over het groeiende verzekeringsbedrijf van AARP. Newsday, 10 Januari).

10. Biles, Brian, Lauren Hersch Nicholas en Stuart Guterman. 2006. Medicare begunstigde Out-of-Pocket kosten: Zijn Medicare Advantage plannen een betere Deal? De Commonwealth Fonds Uitgifte Brief, May.

11. AARP. 2009. Samenvatting van de voordelen voor AARP MedicareComplete Choice Plan 2, Florida.

12. Onderzoek door de Medicare Payment Advisory Commission vond dat het huidige systeem van risico aanpassing “overpredicts de kosten van begunstigden die in goede gezondheid en onderpredicts voor degenen die in een slechte gezondheid” (Medicare Payment Advisory Commission. 2005. Rapport aan het Congres: kwesties in een gemoderniseerd Medicare-programma, hoofdstuk 2: Medicare Advantage Payment Areas and Risk Adjustment, juni.)

13. U. S. Congressional Budget Office. 2006. Het ontwerpen van een Premium ondersteuningssysteem voor Medicare, December.

14. Geopend op 3 April 2009 door het invoeren van een Florida Postcode (32804) op de AARP MedicareComplete van SecureHorizons website: https://www.aarpmedicarecomplete.com, en vervolgens te klikken op “$0.00.”

15. CMS Office of Public Affairs. 2005. Persbericht: Medicare begunstigden om meer gezondheid Plan keuzes en grotere besparingen met Medicare voordeel plannen dan ooit tevoren, 30 juni.

16. http://www.medicare.gov/choices/advantage.asp, geraadpleegd op 3 April 2009.

17. Rovner, Julie. 2003. Analisten: Medicare wet om meer te doen har
m dan goed. Reuters, 5 December.

18. Orszag, Peter R. 2007. Het Medicare Advantage programma: Trends en opties. Verklaring voor de Subcommissie gezondheid, Commissie wegen en middelen, U. S. Huis van Afgevaardigden, 21 maart.

20. Commissie voor energie en handel, Huis van Afgevaardigden. 2008. Dingell, Stupak verder onderzoek van roofzuchtige verkooppraktijken van Medicare Advantage Plans( Persbericht), 13 oktober.

21. US Government Accountability Office. 2008. Medicare Advantage: Kenmerken, financiële risico ‘ s, en Disenrollment tarieven van begunstigden in particuliere Fee-for-Service plannen, December.

22. Kaiser Family Foundation. 2008. Medicare Advantage Factsheet, September.

23. Angeles, January en Edwin Park. 2009. Beteugelen Medicare voordeel overbetalingen kunnen profiteren miljoenen lage inkomens en minderheid Amerikanen, centrum op begroting en beleidsprioriteiten, 19 februari.

24. Hackbarth, Glenn M. 2009. Rapport aan het Congres: Medicare Payment Policy, 17 maart.

25. Mark E. Miller. 2007. Private Fee-for-Service plannen in Medicare voordeel. Schriftelijke getuigenis van MedPAC uitvoerend directeur Mark E. Miller voor de gezondheid subcommissie van het huis wegen en middelen Commissie, 22 mei.

26. Hackberth 2009.

27. Kindelan, Katie. 2009. Het definiëren van een toekomst bij AARP; de zoektocht naar een nieuwe Novelli. Appèl, 9 Maart.

28. Jong, Jeffrey. 2009. AARP benoemt nieuwe directeur. The Hill, 12 Maart.