Diskusjon

Amyloidose er en sjelden lidelse som involverer dannelse av unormale proteinfibriller og avsetning av disse fibrillene i ulike organer og vev i hele kroppen. Amyloidfibriller består av lavmolekylære proteinunderenheter, som normalt er oppløselige i plasma . Det er over 20 proteinunderenheter anerkjent som de som kan indusere fibrillogenese. Alle har en overveiende beta-plissert arkkonfigurasjon, noe som gir dem muligheten til å binde Kongo Rød flekk og demonstrere en karakteristisk eplegrønn birefringence ved polarisert mikroskopi.

Amyloidose kan være primær eller sekundær, systemisk eller lokalisert, og arvet eller ervervet. AL amyloidose er forårsaket av immunglobulin lett kjede fibril dannelse og avsetning og er vanligvis tenkt som primær amyloidose. Det kan oppstå alene eller i forbindelse med en plasmacelle dyscrasia. AA amyloidose er forårsaket av fibril dannelse av den akutte fase reaktant, amyloid A. Dette ses vanligvis i forbindelse med kroniske sykdommer av betennelse og er derfor generelt tenkt som en sekundær amyloidose. Arvelige former for amyloidose også forekomme og er generelt referert TIL SOM AF amyloidose, eller familiær amyloidose. Som navnet antyder, har disse lidelsene en tendens til å være familiære og forbundet med konsistente mønstre av klinisk manifestasjon i familier. Forekomsten AV AL-amyloidose er ukjent, men er rapportert å være ca 6 til 10 tilfeller per million personår . Gjennomsnittlig diagnosealder er 64, og 65-70% av pasientene er mannlige.

al amyloidose ER en systemisk lidelse som presenterer en rekke kliniske manifestasjoner avhengig av det overveiende berørte organsystemet. Vanligvis involverte organsystemer inkluderer nyre -, hjerte -, gastrointestinale, nevrologiske, muskuloskeletale, hematologiske og dermatologiske. Lungepåvirkning er sjelden rapportert, og publisert litteratur har antydet at kun 1-2% av pasientene med systemisk amyloidose utvikler vedvarende pleural effusjon. Vi har presentert en pasient med primær pulmonal al-amyloidose hvis første presentasjon var for tilbakevendende bilateral pleural effusjon for å bidra til dagens litteratur for slike pasienter. Vår pasient var også kvinne og gir derfor informasjon som senere kan tjene som referanse for de som er i mindretall av personer som er rammet av denne sykdommen.

Diagnostiske kriterier er etablert Av Mayo Clinic Og International Myeloma Working Group og krever fire kriterier som skal oppfylles for diagnostisering AV al amyloidose. Disse inkluderer (1) amyloidavsetning med tydelig involvering i organsystemet, (2) dokumentasjon av tilstedeværelsen av amyloidavsetning ved Kongorød farging, (3) bevis på at amyloidet selv dannes av immunglobulin-lyskjeder, og (4) bevis på en monoklonal plasmacelleproliferativ lidelse. Dette kan observeres med serum-eller urin m-protein, et unormalt serumfritt lyskjedeforhold eller klonale plasmaceller som er registrert i benmargen . Vår pasient oppfylte alle fire kriteriene og ga igjen en unik presentasjon sammenlignet med tidligere rapporterte tilfeller AV al amyloidose.

i en retrospektiv analyse ble journaler undersøkt for AL-amyloidose-pasienter som hadde isolert respiratorisk involvering mellom 1990 og 2011 . Av de 13 tilfellene som ble identifisert i denne tidsperioden, ble 9 mannlige pasienter og 4 kvinnelige pasienter identifisert med høy dødelighet med et gjennomsnittlig sykdomsforløp på 46,5 måneder. Ulike presentasjoner ble registrert ytterligere som indikerer den diagnostiske utfordringen som fulgte med disse tilfellene. Disse inkluderte trakealstenose, bronkialstenose, atelektase, lungeknuter, lungekonsolidering og forstørrelse av lymfeknuter.

En annen publisert studie sammenlignet vedvarende pleural effusjon som forekom HOS AL-amyloidose-pasienter med hjerteinvolvering og de som forekom VED al-amyloidose uten hjerteinvolvering. Pleural involvering i denne studien indikerte begrenset overlevelse der ubehandlede vedvarende pleural effusjoner som forekom alene ga en median overlevelse på 1,8 måneder, og hvor ubehandlede vedvarende pleural effusjoner som forekom i forbindelse med hjerteintervensjon resulterte i en gjennomsnittlig overlevelse på 6 måneder. Disse funnene ble funnet å være statistisk signifikante med en p-verdi på 0.031 . Overlevelse etter kjemoterapi og stamcelletransplantasjon ble observert å være sammenlignbar mellom grupper med en gjennomsnittlig overlevelse på 21,8 måneder i den vedvarende pleural effusjonsgruppen og 15,6 måneder i gruppen med vedvarende pleural effusjon i forbindelse med hjerteinvolvering. Disse funnene signaliserer en dårlig prognose hvor pleural effusjon er tilstede og ubehandlet. 28% av pasientene MED al-amyloidose; dette ser imidlertid ikke ut til å påvirke overlevelse .

Det er Publisert ulike kasusrapporter for pleural effusjon som presenterer I TILFELLER AV al-amyloidose, og presentasjonene har vært like varierte som amyloidose har vist seg å være som en sykdom generelt. Det har vært rapporter om transudative så vel som eksudative pleural effusjoner (som synes å forekomme i omtrent samme frekvens) og pleural effusjoner av forskjellige sammensetninger. Basert på disse observasjonene har det vært ulike teorier om den underliggende patogenesen av pleural effusjon hos pasienter MED al-amyloidose. Den vanligste presentasjonen av pleural effusjoner hos al-amyloidose-pasienter forekommer i forbindelse med amyloidinducert kardiomyopati, og dette antyder at det er pleuralvæskeakkumulering som oppstår som følge av ventrikulær dysfunksjon. En annen mulighet er at nefrotisk syndrom forårsaker lavt onkotisk trykk i serum og dermed dannelse av pleural effusjoner . Det er også postulert at pleural effusjon kan skyldes nedsatt væskeresorpsjon . En kasusrapport av amyloidose, som manifesterte seg med parietal pleura dekket med brune knuter, syntes å støtte denne teorien, da den lokaliserte tilstedeværelsen av amyloid ville ha resultert i okklusjon av stomata på parietal pleura hvor væskeresorpsjon oppstår. Enda en teori er at alvorlig betennelse som oppstår fra amyloidavsetning, kan føre til økt permeabilitet av pleural kapillærene i pleura. Dette er gitt som en mulig forklaring på eksudativ pleural effusjon som er observert VED al-amyloidose .

det bør bemerkes at pleural effusjon kan forekomme VED al-amyloidose samt AA-amyloidose og Senil Systemisk Amyloidose . Kasusrapporter har blitt publisert med pleural effusjon til stede for hver av disse amyloidose subtyper, og pleuralvæske forårsaket AV al amyloidose har vanligvis blitt dokumentert å være sammensatt av lymfatisk væske med bare to kasusrapporter av chylous væske publisert i gjeldende litteratur . Det er imidlertid ikke gjort noen klar sammenheng for pleuralvæskesammensetningen og dens forekomst. Vår pasient hadde pleuralvæske av lymfocytisk type, og videre studier må gjennomføres for å belyse dette kliniske funnet ytterligere.

Gjeldende behandlingsretningslinjer for al-amyloidose innebærer bruk av kjemoterapi og autolog stamcelletransplantasjon . Tidligere ble melfalan og prednison vist å forlenge overlevelse hos pasienter med primær amyloidose . Denne kombinasjonsbehandlingen er dokumentert å øke median overlevelse med ca. 17 måneder, men det har vanligvis ikke vært regresjon av organdysfunksjon eller kur. Amyloid-Programmet ved Boston University School of Medicine behandlet pasienter med systemisk al-amyloidose ved bruk av høydose intravenøs melfalan og autolog stamcelletransplantasjon og observert hematologisk kur hos 62% av pasientene med en 65% forbedring i organfunksjonen som gir noe håp for forbedret overlevelse hos disse pasientene . Behandling av vedvarende pleural effusjon FRA AL amyloidose spesielt har vært mer av en utfordring, men, og generelt krever optimalisere hjerte fylle trykk, symptomatisk lindring ofte med seriell drenering som i vår pasient, og vurdering av kjemiske pleurodesis for effusjoner som er ildfast mot andre behandlinger. Den optimale behandlingen for denne spesifikke tilstanden er ikke bestemt. Det har vært to kasusrapporter som har undersøkt andre kjemoterapeutiske regimer som har hatt gode resultater for systemisk amyloidose-pasienter med pleural effusjon. I en studie ble en pasient som tidligere hadde fått intermitterende melfalan-og prednisonbehandling i 7 år behandlet med vinkristin -, adriamycin-og deksametason (vad) – terapi med forebygging av tilbakefall av pleural effusjoner i de seks månedene han var på behandling, med retur av pleural effusjoner først etter avsluttet behandling . Til slutt gjennomgikk denne pasienten kjemisk pleurodese og fortsatte melfalan-og prednisonbehandling uten økning i pleural effusjoner ved fire års oppfølging.

i en annen publisert rapport ble en pasient som hadde diffus parenkymal pulmonal amyloidose behandlet med melfalan, prednisolon og Bortezomib kjemoterapi . Denne pasienten ble senere observert å ha normalisering av serummonoklonale proteinnivåer, samt forbedring over hennes generelle lungefunksjon og oksygenering med en 16,2% økning i vitalkapasitet og 18,1% forbedring i diffusjonskapasiteten for karbonmonoksid (DLCO). Tilsvarende var det en kasusrapport av en pasient med tilbakevendende pleural effusjon og en påfølgende diagnose AV al-amyloidose som ble behandlet Med Cyklofosfamid-Bortezomib – (Velcade -) Deksametason (CyBorD) terapi med normalisering av serumproteinimmunoglobulin og ingen ytterligere tilbakefall av pleural effusjon etter 8 måneder. Forbedring i lungefunksjon og oksygenering ble også observert med dette regimet. Dette er behandlingen vår pasient mottok etter diagnosen al amyloidose, og på tidspunktet for denne rapporten har det ikke vært noen gjentatte sykehusinnleggelser på 4 måneder .