az egészségbiztosítási lobbik (Amerika egészségbiztosítási tervei és a Blue Cross Blue Shield Association) márciusban bejelentették, hogy támogatják az egyéni biztosítási megbízást, mindaddig, amíg az egészségügyi reformot nem “meghiúsítják” egy új kormány által működtetett terv létrehozásával.1 és miért ne támogatnának egy ilyen modellt, amely a törvény szerint megköveteli, hogy mindenki használja a termékét. Az igazi kérdés itt az, hogy az ipar nem hajlandó egyenlő versenyfeltételekkel versenyezni a kormányzati biztosítási tervvel, ami az egészségügyi ellátás megfizethetővé tételének kulcsa. Ellenkező esetben az a megbízás, amely mindenkit biztosítás vásárlására kötelez, egyszerűen fogságban lévő ügyfeleket hoz létre.2 Ez az alapvető nézeteltérés az Obama-adminisztráció és az ipar között továbbra is fennáll annak ellenére, hogy az elnök, a biztosítási ágazat és az egészségügyi szolgáltatók bejelentették szándékukat, hogy együtt dolgoznak az egészségügyi költségek inflációjának csökkentése érdekében.

az Obama-adminisztráció nyitó salvo-t indított a biztosítási háborúkban azzal, hogy a privatizált “Medicare Advantage” tervek túlfizetéseit célozta meg az egészségügyi reform pénzeszközeinek felszabadítása érdekében. Dióhéjban a Medicare Advantage tervek a Medicare-en keresztül finanszírozott magántervek, amelyek hasonló előnyöket nyújtanak, de átlagosan 14% – kal magasabb költséggel, a Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), egy független Kongresszusi ügynökség szerint.3 ezeknek a túlfizetéseknek a megszüntetése 157 év alatt 10 milliárd dollárt szabadít fel, ami jelentős előleg az egészségügyi reformra.4 de az adófizetők költségei csak a legnyilvánvalóbb ok arra, hogy megfékezzék ezeket a terveket, amelyek valódi veszélyt jelentenek a Medicare számára.

ezeknek a terveknek a története—amely lényegében egy lépéssel a biztosítótársasági rendszerek előtt tartott küzdelem volt—szemlélteti azokat a kihívásokat, amelyekkel akkor is szembe kell néznünk, ha az egyetemes egészségügyi ellátás valósággá válik, és a magántervek versenyeznek egy Medicare-szerű állami szervezettel.5

hogyan működtek ezek a tervek eddig? Az ipar a túlfizetéseket édesítőszerek, például ingyenes fogászati ellenőrzések vagy csökkentett díjak felajánlására használja, amelyek arra ösztönzik az időseket, hogy beiratkozzanak a tervekbe, és igazolják létezésüket a Kongresszusnak. Ahogy a MedPAC elnöke, Glenn Hackbarth nemrégiben tanúskodott, a Medicare Advantage beiratkozóknak nyújtott fokozott előnyöket ” túlnyomórészt … nem a terv hatékonyságából finanszírozzák, hanem a Medicare program és más kedvezményezettek.”6 Ezek a túlfizetések, amelyek a többi Medicare beiratkozott és a program hosszú távú egészségének rovására jönnek, nyereségre és magasabb adminisztratív költségekre irányulnak, beleértve a tervek időseknek történő értékesítésének költségeit is.7

az alapvető üzleti modell elég rossz, de érdemes közelebbről megvizsgálni a részleteket. Kezdőknek, az időseket olyan tervekbe lehet csábítani,amelyek rosszabb helyzetbe hozzák őket, mint a Medicare-nél, 8 annak ellenére, hogy a magánterveket rutinszerűen úgy forgalmazzák, hogy “azonos” lefedettséggel rendelkeznek, plusz “extrák.”9 Egy tanulmány megállapította, hogy majdnem minden negyedik tervben a zsebből származó költségek magasabbak lennének a rossz egészségi állapotú kedvezményezettek számára.10 Vegyünk egy konkrét példát: a United Health és az AARP által Floridában közösen forgalmazott tervek egyike napi 325 dolláros társfizetést igényel a kórházi tartózkodásért, legfeljebb 3350 dolláros levonható összegig, szemben a lapos 1068 dolláros levonható összeggel, amely legfeljebb 60 napos tartózkodásra vonatkozik a rendszeres Medicare-rel.11 ez nem azt jelenti, hogy egyes időseknek nem lenne jobb a United Health-AARP terv, de egy átlagos Medicare-fedett kórházi tartózkodás 5-6 nap, sokan magasabb költségekkel szembesülnének.

a biztosítótársaságok azon képessége, hogy azt állítják, hogy a Medicare Advantage tervek ugyanolyan “lefedettséget” nyújtanak, mint a rendszeres Medicare, fontos kiskapu, mert sok idős ember ilyen biztosítékok nélkül váltana profitorientált szolgáltatóra. Kevesen lennének hajlandóak átgázolni az apró betűs részt, amely megkülönbözteti a számtalan tervet, amelyek nem szabványosítottak, mint a kiegészítő Medigap tervek. Valójában a Medicare Advantage tervek csak “aktuáriusilag egyenértékű” lefedettséget biztosítanak, ami azt jelenti, hogy a beiratkozónkénti tervezett zsebköltségnek meg kell egyeznie vagy kevesebbnek kell lennie, mint a szokásos Medicare-nél, ha az állami és magántervek az idősek hasonló csoportjait fedik le.

a probléma az, hogy nem fedik le az idősek hasonló csoportjait. Ez a rugalmasság lehetővé teszi a magántervek számára, hogy strukturálják a költségmegosztást és olyan előnyöket kínáljanak, mint például a kedvezményes fitneszklub tagság, amelynek célja az egészségesebb idősek vonzása, akik kevésbé költségesek. Ezt a régóta fennálló problémát csak részben sikerült kezelni a kockázattal kiigazított kifizetések fokozatos bevezetésével, 12 amelyek feltételezhetően a beiratkozottak egészségi állapotán alapulnak. Mivel azonban a kifizetések nem a tényleges egészségügyi kiadásokon alapulnak, a biztosítótársaságok ösztönzik a beiratkozók egészségügyi problémáinak eltúlzását.

ennek eredményeként a biztosítótársaságok egyszerűen az egészségesebb idősek cseresznyeválasztásából “felkódolták” őket, vagyis olyan diagnosztikai kódokat rendeltek hozzá, amelyek miatt a beiratkozók kevésbé egészségesnek tűnnek annak érdekében, hogy felfújják a vállalatok által a Medicare-től kapott kifizetéseket.13 a Kongresszusi Költségvetési Hivatal megjegyezte, hogy a jobb kockázati kiigazítás bevezetésekor a magánterv-beiratkozók kockázati pontszámai megugrottak, bár a tervek tényleges összetételében vagy beiratkozásukban kevés változás történt.14

nem csak a biztosítótársaságok félrevezetik az időseket azzal, hogy azt állítják, hogy a Medicare Advantage tervek ugyanolyan “lefedettséget” nyújtanak, mint a Medicare, hanem félrevezetik őket arról is, hogyan tudnak extra előnyöket nyújtani vagy csökkenteni a zsebköltségeket. Mivel az időseket el lehet halasztani, hogy megtudják, hogy mások rovására részesülnek előnyben, a tervek holisztikus gyógyítókként jelentkeznek, akik mind az adófizetők, mind a kedvezményezettek pénzét megtakarítják a megelőző orvoslás révén. Például így magyarázza el a United Health and AARP, hogy floridai tervei hogyan tudnak extra előnyöket nyújtani 0 dolláros prémiummal:

a kormány átalánydíjat fizet nekünk az egészségügyi szolgáltatások nyújtásáért, függetlenül az egészségügyi ellátás tényleges költségeitől. A rendszeres fizikai vizsgák elvégzésének ösztönzésével orvosa Korán elkaphatja a kis problémákat,amikor azok könnyebben és kevésbé költségesek. Ez segít az egészségügyi költségek alacsonyan tartásában, lehetővé téve számunkra, hogy további előnyöket nyújtsunk, és segít abban, hogy aktív maradjon és jól érezze magát.15

ez a fajta marketing nem csak elnézte, de parroted a Bush-adminisztráció, amely trombitált, hogy az idősek menteni “$100 havonta, átlagosan” a Medicare Advantage tervek.16 Obama elnöksége alatt a hivatalos Medicare weboldal még mindig azt mondja, hogy a Medicare Advantage tervek általában “extra előnyökkel és alacsonyabb kifizetésekkel” rendelkeznek,mint a Medicare, 17 A Bush-adminisztráció öröksége.

a Bush-adminisztráció óriási lendületet adott ezeknek a terveknek a Medicare modernizációs törvény 2003-ban, amely lehetővé tette a Medicare Advantage tervek számára, hogy vényköteles gyógyszer-előnyöket kínáljanak a Medicare D. részén keresztül, de megtiltotta a nyilvános programot és a Medigap-terveket (amelyek kiegészítik a nyilvános programot).18 Az all-in-one lefedettség kínálatának lehetősége mentőkötél volt a privatizált tervek számára, amelyek 2000 és 2004 között elvesztették piaci részesedésüket19, de képesek voltak újra növekedni, mivel kihasználták ezt az új kvázi-monopóliumot.20

más szavakkal, a magántervek csak azért versenyképesek, mert dönthető játéktéren játszanak. Ha ez nem elég, kemény eladási taktikákhoz folyamodnak, amelyek kihasználják a kiszolgáltatott idősek előnyeit-olyan gyakorlatokat, amelyek folyamatban lévő Kongresszusi vizsgálatot indítottak.21 ezenkívül útlezárásokat és csapdákat hoznak létre, amelyek megakadályozzák, hogy az idősek teljes mértékben reimbur
gondozásra kerüljenek. Egy decemberben kiadott jelentésben az Egyesült Államok kormányzati elszámoltathatósági Hivatala olyan taktikákat írt le, mint a prenotification akadályok, amelyek miatt a kedvezményezettek gondozásuk költségeinek nagy részét viselhetik.22

a Medicare privatizátorai sok adófizetői pénzt költenek a Kongresszus lobbizására, és történetük folyamatosan változik. A magántervek eredeti indoklása az volt, hogy a verseny csökkenti a költségeket, ezért a kifizetéseket az egyes megyék átlagos Medicare-költségeinek 95% – ában korlátozták.23 a tervek továbbra is virágoztak az egészséges időskorúak cseresznye szedésével, ez a probléma csak részben csökkent a kockázat kiigazításával. Mivel ma már megállapítást nyert, hogy ezek a tervek valójában kevésbé hatékonyak, mint a nyilvánosság, a jelenlegi állítás az, hogy segítenek a kisebbségeknek és más alulteljesített csoportoknak, egy olyan érv, amelynek szintén kevés érdeme van, a Center on Budget and Policy Priorities kutatása szerint.24

egyes idősek alacsonyabb díjakat és egyéb juttatásokat élveznek a Medicare Advantage tervekbe való beiratkozással. De ahogy Hackbarth tanúvallomásában megjegyezte, minden dollár értékű fokozott előny a magánszolgáltatási díj (PFFS) tervekben a Medicare programnak több mint három dollárba kerül.25 más szavakkal, ugyanezek az előnyök háromszor annyi idősnek is biztosíthatók lennének, ha ezt az állami rendszeren keresztül, nem pedig a PFFS-terveken keresztül tennék, amelyek utánozzák a Medicare szolgáltatási díj struktúráját, és nem eredményeznek hatékonyságnövekedést.26

a privatizációt nehéz visszafordítani. A reformokat—ahogy vannak-fokozatosan vezették be, azzal az ürüggyel, hogy nem zavarják meg a beiratkozottak lefedettségét, akik ma már több mint minden ötödik vezetőből állnak27, és amelyeket az ipar politikai bázisként mozgósított. De a dolgok megváltozhatnak. Az Obama-adminisztráció nemcsak a Medicare Advantage tervek túlfizetése után jár, hanem az AARP új vezérigazgatót nevezett ki Bill Novelli helyére, aki felépítette az AARP biztosítási oldalvonalát, és sok idős embert elidegenített az AARP támogatásával a Medicare modernizációs törvényhez.28 az AARP most támogatja Obama azon törekvését, hogy a Medicare Advantage tervek egyenlő versenyfeltételekkel versenyezzenek.29

a Medicare Advantage tervek története azt mutatja, hogy az állami terv a valódi egészségügyi reform szükséges, de nem elegendő eleme. Azok számára, akik azt gondolják, hogy a szabályozott egészségbiztosítási ágazat nyilvános terv nélkül működőképes kompromisszum lenne, próbáljon elképzelni egy olyan iparágat, amely elég erős ahhoz, hogy blokkolja a nyilvános terv opciót, de nem tudja teljes mértékben ellenőrizni a szabályozási folyamatot most és a jövőben. A legfélelmetesebb: ha az alapvető egészségügyi reform nem megy át ezen adminisztráció alatt, és a privatizált tervek megfékezésére tett kísérletek nem járnak sikerrel, akkor egy kevésbé életképes közegészségügyi tervvel találjuk magunkat, mint Obama hivatalba lépésekor, és egy még jobban meggyökeresedett biztosítási iparral.

Megjegyzések

1. Ignani, Karen és Scott P. Serota. 2009. Levél Max Baucus, Charles Grassley, Ted Kennedy és Michael Enzi szenátoroknak március 24-én.

2. Massachusettsben például a díjak megugrottak, miután az állam 2000-ben megbízást adott, részben az állam legnagyobb biztosítója és a legnagyobb kórházi lánc közötti titkos megállapodás miatt. (Források: Bombardieri, Marcella. 2009. Patrick fokozza az állam törekvését a szárnyaló egészségügyi díjak megfékezésére. A Boston Globe, január 6., és Allen, Scott és Marcella Bombardieri. 2008. Egy kézfogás, amely történelmet írt az egészségügyben. Boston Globe, December 28)

3. Hackbarth, Glenn M. 2009. Jelentés a Kongresszusnak: Medicare fizetési politika. Nyilatkozat Az Egészségügyi albizottság előtt, módszerek és eszközök Bizottsága, március 17.

4. Amerikai Kongresszusi Költségvetési Hivatal. 2008. Költségvetési lehetőségek, 1. kötet: Egészségügy, December, p. 119.

5. Alexander Hertel, “miért az állami biztosítási terv elengedhetetlen az egészségügyi reform,” EPI Policy Memorandum, április 23, 2009).

6. Hackbarth, 2009.

7. Cosgrove, James C. 2008. Levél Pete Stark elnöknek, az Egyesült Államok Képviselőházának egészségügyi Albizottságának, az utak és eszközök Bizottságának. Az amerikai kormány elszámoltatási Hivatala, December 8.

8. Amerikai kormányzati elszámoltathatósági Hivatal. 2008. Medicare Advantage: megnövekedett kiadások képest Medicare díj-For-Service nem mindig csökkenti a kedvezményezett Out-of-Pocket költségek, február.

9. Például az AARP és a United Health által a Medicare Advantage tervekről készített brosúra azt állítja, hogy “ugyanolyan lefedettséget kínálnak, mint az eredeti Medicare A és B részek, valamint olyan extrák, amelyek hozzájárulnak az Ön egészségéhez és jólétéhez, mint az éves fizikai vizsgálatok, a látásápolás és a nővér tanácsadási vonalhoz való hozzáférés.”A prospektus azt mondja az időseknek, hogy” minden tervnek saját szabályai vannak a levonásokra, a kifizetésekre és az egyéb költségmegosztásra, amelyek mindegyike különbözik az A és B rész költségmegosztásától.”A” még “szó használata azt jelenti, hogy a” különböző ” költségmegosztási megállapodások mindig plusz (AARP és Secure Horizons a United Healthcare. 2008. A Medicare Advantage Magyarázata). Az AARP 2007-ben majdnem félmilliárd dollárt tett ki a biztosítási jogdíjakból, beleértve az AARP és a United Health (Saul Friedman) által forgalmazott Medicare Advantage terveket is. 2009. Új kérdések az AARP növekvő biztosítási üzletével kapcsolatban. Newsday, Január 10).

10. Biles, Brian, Lauren Hersch Nicholas és Stuart Guterman. 2006. Medicare kedvezményezett Out-of-Pocket költségek: Vannak Medicare Advantage tervek egy jobb üzlet? A Nemzetközösségi Alap Kiadása Rövid, Lehet.

11. AARP. 2009. Az AARP MedicareComplete Choice Plan előnyeinek összefoglalása 2, Florida.

12. A Medicare Payment Advisory Commission kutatása megállapította, hogy a jelenlegi kockázati kiigazítási rendszer “túlbecsüli a jó egészségi állapotú kedvezményezettek költségességét és alulbecsüli azokat, akik rossz egészségi állapotban vannak” (Medicare Payment Advisory Commission. 2005. Jelentés a Kongresszusnak: kérdések a modernizált Medicare programban, 2. fejezet: Medicare Advantage Payment Areas and Risk Adjustment, június.)

13. Amerikai Kongresszusi Költségvetési Hivatal. 2006. Prémium támogatási rendszer tervezése a Medicare számára, December.

14. Hozzáférés április 3-án, 2009 megadásával Florida irányítószám (32804) az AARP MedicareComplete származó SecureHorizons honlapján: https://www.aarpmedicarecomplete.com, majd kattintson a “$0.00.”

15. CMS közügyek irodája. 2005. Sajtóközlemény: Medicare kedvezményezettek, hogy több egészségügyi terv választási és nagyobb megtakarítást Medicare Advantage tervek, mint valaha, június 30.

16. http://www.medicare.gov/choices/advantage.asp, elérhető április 3-án, 2009.

17. Rovner, Julie. 2003. Elemzők: Medicare törvény többet har
m, mint a jó. Reuters, December 5.

18. Orsag, Peter R. 2007. A Medicare Advantage Program: trendek és lehetőségek. Nyilatkozat Az Egészségügyi albizottság előtt, utak és eszközök Bizottsága, Amerikai Képviselőház, március 21.

20. Energia-és Kereskedelmi Bizottság, Amerikai Képviselőház. 2008. Dingell, Stupak folytassa a Medicare Advantage tervek ragadozó értékesítési gyakorlatának vizsgálatát (sajtóközlemény), október 13.

21. Amerikai kormányzati elszámoltathatósági Hivatal. 2008. Medicare Advantage: Jellemzők, pénzügyi kockázatok, a kedvezményezettek visszavonási aránya a privát szolgáltatási díjcsomagokban, December.

22. Kaiser Családi Alapítvány. 2008. Medicare Advantage Adatlap, Szeptember.

23. Angelest, januárt és Edwin parkot. 2009. A Medicare Advantage túlfizetésének megfékezése az alacsony jövedelmű és kisebbségi amerikaiak millióinak kedvezhet, a költségvetési és politikai prioritások központja, február 19.

24. Hackbarth, Glenn M. 2009. Jelentés a Kongresszusnak: Medicare fizetési politika, március 17.

25. Mark E. Miller. 2007. Privát szolgáltatási díj tervek a Medicare Advantage – ben. Mark E. Miller, a MedPAC ügyvezető igazgatójának írásbeli vallomása a ház Ways and Means Bizottságának egészségügyi albizottsága előtt, május 22-én.

26. Hackberth 2009.

27. Kindelan, Katie. 2009. A jövő meghatározása az AARP-nál; új regény keresése. Névsorolvasás, Március 9.

28. Fiatal, Jeffrey. 2009. Az AARP új vezérigazgatót nevez meg. A Hegy, Március 12.