ディスカッション

アミロイドーシスは、異常なタンパク質原線維の形成および体全体の様々な臓器および組織内のこれらの原線維の沈着を伴うまれな疾患である。 アミロイド線維は、通常、血漿中に可溶性である低分子量のタンパク質サブユニットで構成されている。 線維形成を誘導する可能性のあるタンパク質サブユニットとして認識されている20以上のタンパク質サブユニットがある。 すべてにそれらにコンゴの赤い汚れを結合し、分極された顕微鏡検査によって独特のりんご緑の複屈折を示す機能を貸す主にベータプリーツをつけられ

アミロイドーシスは、原発性または続発性、全身性または限局性、および遺伝性または後天性であり得る。 ALアミロイドーシスは、免疫グロブリン軽鎖原線維の形成および沈着によって引き起こされ、典型的には原発性アミロイドーシスと考えられている。 これは、単独で、または形質細胞のdyscrasiaに関連して発生する可能性があります。 A aアミロイドーシスは急性期反応物質であるアミロイドAによる線維形成によって引き起こされる。 これは、典型的には炎症の慢性疾患に関連して見られ、したがって、一般的に二次アミロイドーシスと考えられている。 遺伝性のアミロイドーシスも起こり、一般にAFアミロイドーシス、または家族性アミロイドーシスと呼ばれる。 名前が示すように、これらの障害は家族性であり、家族内の臨床症状の一貫したパターンに関連する傾向があります。 ALアミロイドーシスの発生率は不明であるが、百万人年あたり約6-10例であることが報告されている。 診断の平均年齢は64歳であり、罹患した患者の65-70%が男性である。

ALアミロイドーシスは、主に罹患した臓器系に応じて様々な臨床症状を呈する全身性疾患である。 一般的に関与する臓器系には、腎臓、心臓、胃腸、神経学的、筋骨格系、血液学的、および皮膚学的が含まれる。 肺の関与はほとんど報告されておらず、公開された文献では、全身性アミロイドーシス患者の1-2%のみが持続的な胸水を発症することが示唆されている。 再発性両側胸水に対する原発性肺a lアミロイドーシスの患者を提示し,そのような患者の現在の文献に貢献するために,このような患者のための現在の文献に貢献するために,最初の提示が再発性両側胸水に対するものであった。 私達の患者はまた女性で、従ってこの病気によって影響される個人の少数にある人のための参照として後で役立つかもしれない情報を提供します。

Mayo Clinicおよび国際骨髄腫ワーキンググループによって診断基準が確立されており、ALアミロイドーシスの診断には4つの基準を満たす必要があります。 これらには、(1)明確な臓器系の関与を伴うアミロイド沈着、(2)コンゴレッド染色によるアミロイド沈着の存在の文書化、(3)アミロイド自体が免疫グロブリン軽鎖によって形成されているという証拠、および(4)モノクローナル形質細胞増殖性障害の証拠が含まれる。 これは、血清または尿のMタンパク質、異常な無血清軽鎖比、または骨髄内に認められるクローン性形質細胞で観察され得る。 A lアミロイドーシスの既報の症例と比較して,患者は四つの基準をすべて満たし,再びユニークなプレゼンテーションを提供した。

あるレトロスペクティブ分析では、1990年から2011年の間に呼吸器系の関与を単離したALアミロイドーシス患者の医療記録を調べた。 その期間中に同定された13例のうち、9人の男性患者および4人の女性患者は、46.5ヶ月の平均疾患経過を有する高い死亡率を有すると同定された。 これらの症例に伴う診断上の課題を示す様々なプレゼンテーションがさらに記録された。 これらには気管狭窄,気管支狭窄,無気肺,肺結節,肺圧密,リンパ節拡大が含まれた。

別の発表された研究では、心臓が関与しているALアミロイドーシス患者と心臓が関与していないALアミロイドーシス患者で発生する持続性胸水を比較した。 本研究における胸膜の関与は、単独で発生した未処理の持続性胸水が1.8ヶ月の生存中央値を与え、心臓の関与に関連して発生した未処理の持続性胸水が6ヶ月の平均生存率をもたらした限られた生存を示した。 これらの知見は、0のp値で統計的に有意であることが判明した。031 . 化学療法および幹細胞移植後の生存率は、持続性胸水群では21.8ヶ月、心臓の関与に関連して持続性胸水群では15.6ヶ月の平均生存率を有する群間で同等であることが認められた。 これらの所見は、胸水が存在し、未治療である予後不良を示す。 実質の肺介入がALのアミロイドーシスの患者のおよそ28%に起こることが報告されました;但し、これは存続に影響を与えないようです。

ALアミロイドーシスの症例で提示された胸水については様々な症例報告が発表されており、アミロイドーシスが全体的な疾患であることが証明されているのと同じように様々な症例報告が発表されている。 滲出性胸水(ほぼ同じ頻度で発生するように見える)および様々な組成の胸水の症例報告がある。 これらの観察に基づいて、ALアミロイドーシス患者に起こる胸水の根底にある病因については、異なる理論が存在している。 A lアミロイドーシス患者における胸水の最も一般的な提示は,アミロイド誘発型心筋症と関連して起こり,これは心室機能不全の結果として起こる胸水の蓄積があることを示唆している。 別の可能性は、ネフローゼ症候群が血清中の低腫瘍圧を引き起こし、したがって胸水の形成を引き起こすことである。 また、胸水は体液吸収の障害に起因する可能性があると仮定されている。 頭頂胸膜が褐色結節で覆われているアミロイドーシスの症例報告は,アミロイドの局在化した存在が流体吸収が起こる頭頂胸膜上の気孔の閉塞をもたらしたため,この理論を支持すると考えられた。 さらに別の理論は、アミロイド沈着から生じる重度の炎症が、胸膜における胸膜毛細血管の透過性の増加をもたらす可能性があるということである。 これは、ALアミロイドーシスで観察されている滲出性胸水の一つの可能な説明として与えられている。

alアミロイドーシス、AAアミロイドーシス、老人性全身アミロイドーシスに胸水が発生する可能性があることに注意する必要があります。 これらのアミロイドーシスのサブタイプごとに胸水が存在する症例報告が発表されており、ALアミロイドーシスによって引き起こされる胸水は、通常、リンパ球液で構成されていることが文書化されており、現在の文献に掲載されている乳汁の症例報告は二つだけである。 しかし,胸水組成とその発生については明確な関連性は認められていない。 我々の患者はリンパ球型の胸水を有しており、この臨床所見をさらに解明するためにはさらなる研究が必要である。

ALアミロイドーシスの現在の治療ガイドラインには、化学療法と自己幹細胞移植の使用が含まれています。 以前、melphalanおよびprednisoneは第一次アミロイドーシスの患者の存続を延長するために示されていました。 この組合せの処置はおよそ17か月までに中央値の存続を高めるために文書化されました;但し、普通器官の機能障害または治療の退行がありません ボストン大学医学部のアミロイドプログラムは、高用量の静脈内メルファランおよび自己幹細胞移植を用いて全身性ALアミロイドーシス患者を治療し、62%の臓器機能の65%の改善を有する患者の血液学的治癒を観察し、これらの患者の生存改善のためのいくつかの希望を提供する。 特にA lアミロイドーシスからの持続性胸水の治療は困難であり,一般に心臓充填圧の最適化,患者のように連続ドレナージによる症候性の軽減,および他の治療に難治性の胸水に対する化学的胸水の検討が必要である。 この特定の条件のための最適の処置は定められませんでした。 胸水の全身のアミロイドーシスの患者のためのよい結果があった他の化学療法の養生法を探検した2つのケースの報告がありました。 ある研究では、以前に7年間間欠的なメルファランとプレドニゾン療法を受けていた患者は、治療中の半年間、胸水の再発を予防してビンクリスチン、アドリアマイシン、デキサメタゾン(VAD)療法で治療し、治療を中止した後にのみ胸水を戻した。 最終的に,この患者は化学的pleurodesisを受け,メルファランおよびプレドニゾン療法を継続したが,4年間のフォローアップで胸水は増加しなかった。

別の発表された報告では、びまん性実質肺アミロイドーシスを有する患者にメルファラン、プレドニゾロン、ボルテゾミブ化学療法を投与した。 この患者は、その後、彼女の血清モノクローナルタンパク質レベルの正常化だけでなく、彼女の全体的な肺機能と酸素化の改善を有することが指摘され、生命能の16.2%の増加と一酸化炭素(DLCO)の拡散能力の18.1%の改善が認められた。 同様に、再発性胸水およびその後のALアミロイドーシスと診断された患者の症例報告があり、シクロホスファミド-ボルテゾミブ-(ベルケイド-)デキサメタゾン(サイボルド)療法で治療され、血清タンパク質免疫グロブリンが正常化され、8ヶ月で胸水の再発はなかった。 このレジメンでは肺機能および酸素化の改善も観察された。 これはALアミロイドーシスと診断された後に患者が受けた治療であり、本報告時点では4ヶ月での繰り返し入院はなかった。