US Pharm. 2009;34(7):24-26.

Si stima che 650.000 individui siano affetti da embolia polmonare (EP).1 Questa condizione è responsabile di quasi 200.000 decessi all’anno e, nel complesso, costituisce circa il 15% di tutti i decessi ospedalieri all’anno.1 Si stima che negli adulti statunitensi di età superiore ai 65 anni, l’EP e la sua causa primaria, la trombosi venosa profonda (TVP), siano responsabili di 110.000 ricoveri all’anno.2

Il termine embolia si riferisce all’improvviso blocco di un’arteria da parte di un coagulo o materiale estraneo che è stato portato nel sito di deposito dalla corrente sanguigna.3 Quasi il 99% di tutti gli emboli sono una parte di un trombo spostato.4 Quando si verifica un’ostruzione dell’arteria polmonare o di uno dei suoi rami, si parla di embolia polmonare.3 In particolare, una TVP è la causa di EP in più del 95% di tutti i casi.4,5

Panoramica della diagnosi e del trattamento

La diagnosi di EP deve essere considerata in una varietà di contesti clinici, specialmente quelli che predispongono alla PE, come la presenza di insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica, esacerbazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o malignità.6 Le malattie cardiopolmonari sottostanti non sono solo considerate fattori di rischio (TABELLA 1) ma anche modificatori del decorso clinico dell’EP.6 La maggior parte delle emboli polmonari sono submassive nella categoria (TABELLA 2), presentando le sfide diagnostiche e gestionali più difficili.6

Non è raro che i sintomi di EP (TABELLA 3) siano confusi con quelli di infarto miocardico (MI) o polmonite.5 In effetti, l’EP è la condizione più grave che viene diagnosticata erroneamente come polmonite.1 In quanto tale, è più probabile che venga diagnosticata erroneamente in pazienti con produzione minima di espettorato, assenza di sintomi sistemici di accompagnamento o infezione delle vie respiratorie superiori e fattori di rischio per il tromboembolismo (TABELLA 1).1 I farmacisti dovrebbero acquisire familiarità con le numerose condizioni incluse nella diagnosi differenziale di PE (TABELLA 4).

La pulsossimetria, l’ECG e la radiografia del torace devono essere inclusi nella valutazione iniziale; i test di laboratorio e diagnostici per la PE includono la scansione polmonare, l’angiografia polmonare, la scansione TC del torace a spirale, gli studi sui gas nel sangue arterioso, i livelli di D-dimero, l’ecografia venosa e la venografia.2 Le modalità di trattamento per l’EP includono anticoagulanti, trombolitici e chirurgia (cioè per rimuovere il coagulo).1 Una panoramica estesa dei test diagnostici, degli agenti terapeutici specifici e delle misure di prevenzione è delineata nel riferimento 1.

Fattori di rischio, segni e sintomi

Mentre il riposo a letto e l’inattività rappresentano il più alto rischio per lo sviluppo di TVP, alcune condizioni mediche comunemente osservate negli anziani (TABELLA 1) predispongono anche loro. Sebbene tra il 60% e l ‘ 80% delle emboli polmonari siano clinicamente silenziose, i pazienti possono segnalare una varietà di sintomi (TABELLA 3), tra cui tosse, dolore toracico, oppressione toracica, mancanza di respiro (dispnea), palpitazioni o tosse con sangue (emottisi); i pazienti possono presentare tachipnea, tachicardia e diaforesi.5 Vertigini o vertigini possono verificarsi solo con un PE massiccio.5 Se la cianosi e l’ipotensione sono presenti, come rilevato dalla pulsossimetria o dal gas del sangue arterioso, possono essere il risultato di un PE massiccio, che può portare a shock circolatorio e morte.5

Prognosi

Il rapido riconoscimento e il trattamento possono potenzialmente riportare il paziente al precedente stato di compensazione; ciò contrasta con il deterioramento clinico, che non ha la stessa reversibilità.6 Questa seria considerazione è illustrata dal fatto che circa il 10% dei pazienti con PE muore entro 1 ora; di coloro che sopravvivono alla prima ora, solo circa il 30% viene diagnosticato e riceve un trattamento per PE.1

Molte malattie e condizioni mediche (ad esempio, insufficienza cardiaca, BPCO, malignità, infarto miocardico, ictus e frattura dell’anca) aumentano notevolmente il rischio di morte tra gli anziani ospedalizzati con PE.2 In circa il 60% degli anziani con PE e una normale pressione arteriosa sistemica, l’ipocinesi ventricolare destra è identificata dall’ecocardiografia; questi individui sono a rischio di aumento della mortalità rispetto ai pazienti con normale funzione ventricolare destra.2

Nei pazienti con grave patologia cardiaca o polmonare sottostante, la prognosi è più scarsa.2 Per i pazienti ospedalizzati di età superiore a 65 anni con PE, il tasso di mortalità è del 21%.2 Se la PE è la diagnosi primaria del paziente, il tasso di mortalità è del 13%; se si tratta di una diagnosi secondaria, il tasso di mortalità salta al 31%.2 EP si ripresenta in circa il 5% -10% dei pazienti nonostante la terapia con eparina in corso; la ricorrenza è maggiore nei pazienti con embolizzazione polmonare massiva o nei quali la terapia anticoagulante è inadeguata.2 Va notato che il tasso di mortalità per gli anziani con TVP ma senza PE è del 21% nel primo anno.2

Ruolo del farmacista

Spesso, i farmacisti della comunità sono il fornitore di assistenza sanitaria prima avvicinato dal paziente con sintomi che cercano una raccomandazione per un farmaco da banco. I farmacisti ospedalieri riempiono gli ordini per sintomi nuovi o persistenti, mentre i farmacisti consulenti esaminano le note sui progressi che li documentano. È importante per i farmacisti in tutte le impostazioni di pratica a 1) essere consapevoli dei segni clinici e sintomi di PE; 2) familiarizzare con le condizioni e farmaci che predispongono a un evento tromboembolico (ad esempio, TVP, PE); e 3) capire che PE può essere over – o underdiagnosed in anziani. I farmacisti, in qualità di fornitori di assistenza sanitaria e sostenitori dell’assistenza agli anziani, possono aiutare a identificare un rischio o la necessità di una valutazione dell’EP come parte di un processo completo di monitoraggio dei farmaci. I sintomi sospetti nei pazienti a rischio devono essere adeguatamente valutati e non trascurati, sottovalutati o attribuiti esclusivamente ad altre condizioni.

Inoltre, uno dei principi guida della farmacoterapia ci ricorda che l’inizio di un regime farmacologico dovrebbe essere fatto con il pieno riconoscimento che un farmaco può causare una malattia, un segno, un sintomo o una sindrome.7 I farmacisti hanno la responsabilità di praticare non solo con la consapevolezza di questi problemi, ma con l’impegno di adottare misure appropriate per garantire la sicurezza del paziente.

I farmacisti possono contribuire alla prevenzione generale dell’EP attraverso la revisione o la sorveglianza del regime farmacologico intervenendo quando sono prescritte scelte farmacologiche inappropriate. Ad esempio, l’estrogeno può aumentare i rischi di ipertensione, infarto miocardico, ictus, EP e TVP; l’incidenza di questi effetti è stata dimostrata significativamente aumentata nelle donne in postmenopausa che utilizzano estrogeni equini coniugati in combinazione con medrossiprogesterone acetato.8,9 Inoltre, gli estrogeni sono controindicati in pazienti con anamnesi di tromboflebite o disturbi tromboembolici venosi (inclusa TVP ed EP) o malattia tromboembolica arteriosa attiva o recente (entro 1 anno) (ad es. ictus, infarto miocardico), tra le altre condizioni.8,9 Modulatori del recettore degli estrogeni (ad esempio, raloxifene, tamoxifene) aumentano anche il rischio di eventi tromboembolici.1,8,9

Quando possibile, gli estrogeni devono essere sospesi almeno 4 settimane prima e per 2 settimane dopo un intervento chirurgico elettivo associato ad un aumentato rischio di tromboembolia o durante periodi di immobilizzazione prolungata.8 Fornire una motivazione per evitare una particolare terapia, sulla base di evidenze cliniche, aiuta il medico prescrittore nella formulazione del regime più appropriato per il paziente. Inoltre, fornire una raccomandazione per possibili scelte di farmaci alternativi o terapie contribuisce anche positivamente alla cura generale dell’individuo con particolare attenzione alla farmacoterapia sicura e individualizzata.

Conclusione

PE dovrebbe essere incluso nella diagnosi differenziale di una varietà di condizioni cardiopolmonari, mentre numerose condizioni sono incluse nella diagnosi differenziale di PE. I farmacisti devono essere consapevoli della vaghezza dei sintomi associati all’EP in modo da non trascurare i segni e i sintomi. Inoltre, dovrebbero anche essere consapevoli delle opportunità di monitoraggio dei farmaci appropriati nei pazienti a rischio di EP in virtù delle condizioni mediche, della storia o della terapia farmacologica.

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5. Haines ST, Zeolla M, Witt DM. Tromboembolia venosa. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmacoterapia: un approccio fisiopatologico. 6a ed. Il suo nome deriva dal latino””.
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7. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Principi guida della farmacoterapia. In: Farmacoterapia: Un approccio fisiopatologico. 6a ed. Nel 2005 è stato nominato direttore generale dell’Università di New York.
8. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Manuale di dosaggio geriatrico. 14a ed. Hudson, OH: Lexi-Comp,
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9. I miei Epocrati. Versione 1.0. Aggiornato il 15 giugno 2009.
10. Bell WR, Simon TL, DeMets DL. Le caratteristiche cliniche di emboli polmonari submassivi e massivi. Sono J Med. 1977;62:355.
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