In quello che è stato filata come un compromesso, le lobby di assicurazione sanitaria (piani di assicurazione sanitaria americana e la Blue Cross Blue Shield Association) hanno annunciato a marzo che avrebbero sostenuto un mandato assicurativo individuale, a patto che la riforma sanitaria non sia “ostacolata” dalla creazione di un nuovo piano gestito dal governo.1 E perché non dovrebbero sostenere un tale modello, uno che richiede per legge che tutti usano il loro prodotto. Il vero problema qui è il rifiuto del settore di competere su un campo di parità con un piano di assicurazione del governo, che è la chiave per rendere l’assistenza sanitaria accessibile. In caso contrario, un mandato che richiede a tutti di acquistare l’assicurazione crea semplicemente clienti in cattività.2 Questo disaccordo fondamentale tra l’amministrazione Obama e l’industria rimane nonostante la foto-op di questa settimana in cui il presidente, il settore assicurativo e gli operatori sanitari hanno annunciato la loro intenzione di lavorare insieme per ridurre l’inflazione dei costi sanitari.

L’amministrazione Obama ha lanciato una salva di apertura nelle guerre assicurative prendendo di mira i pagamenti in eccesso ai piani privatizzati di “Medicare Advantage” al fine di liberare fondi per la riforma sanitaria. In poche parole, i piani Medicare Advantage sono piani privati finanziati attraverso Medicare per fornire benefici simili, ma a un costo medio del 14% superiore, secondo la Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), un’agenzia del Congresso indipendente.3 L’eliminazione di questi pagamenti in eccesso libererebbe billion 157 miliardi in 10 anni, un sostanziale acconto sulla riforma sanitaria.4 Ma il costo per i contribuenti è solo la ragione più ovvia per frenare questi piani, che rappresentano un pericolo reale per Medicare.

La storia di questi piani—che è stata essenzialmente una lotta per mantenere un passo avanti rispetto agli schemi delle compagnie assicurative—illustra le sfide che affronteremo anche se l’assistenza sanitaria universale diventa una realtà e i piani privati competono con un ente pubblico simile a Medicare.5

Come hanno operato finora questi piani? L’industria utilizza i pagamenti in eccesso per offrire dolcificanti come check-up dentali gratuiti o premi ridotti che invogliano gli anziani a iscriversi ai piani e giustificare la loro esistenza al Congresso. Come il presidente di MedPAC Glenn Hackbarth ha recentemente testimoniato, i benefici potenziati forniti agli iscritti di Medicare Advantage sono ” in modo schiacciante not non finanziati dall’efficienza del piano, ma piuttosto dal programma Medicare e da altri beneficiari.”6 Questi pagamenti in eccesso, che vanno a scapito di altri iscritti a Medicare e della salute a lungo termine del programma, vanno verso profitti e costi amministrativi più elevati, incluso il costo della commercializzazione dei piani per gli anziani.7

Il modello di business di base è abbastanza brutto, ma vale la pena dare un’occhiata più da vicino ai dettagli. Per cominciare, gli anziani possono essere attirati in piani che li lasciano peggio che con Medicare, 8 anche se i piani privati sono abitualmente commercializzati come aventi la “stessa” copertura, più ” extra.”9 Uno studio ha rilevato che in quasi uno su quattro piani, i costi di tasca propria sarebbero più elevati per i beneficiari in cattive condizioni di salute.10 Prendere un esempio specifico: uno dei piani commercializzati congiuntamente da United Health e AARP in Florida richiede un co 325 al giorno co-pay per degenze ospedaliere fino a un deduc 3.350 deducibili, rispetto ad un appartamento deduc 1.068 deducibili per soggiorni fino a 60 giorni con Medicare regolare.11 Questo non vuol dire che alcuni anziani non starebbero meglio con il piano United Health-AARP, ma con una degenza ospedaliera media coperta da Medicare di 5-6 giorni, molti dovrebbero affrontare costi più elevati.

La capacità delle compagnie di assicurazione di affermare che i piani Medicare Advantage forniscono la “stessa” copertura del normale Medicare è una scappatoia importante, perché molti anziani sarebbero diffidenti di passare a un fornitore a scopo di lucro senza tali assicurazioni. Pochi sarebbero disposti a guadare attraverso la stampa fine che differenzia la miriade di piani, che non sono standardizzati come i piani Medigap supplementari. In effetti, i piani Medicare Advantage forniscono solo una copertura “attuarialmente equivalente”, il che significa che il costo out-of-pocket proiettato per iscritto dovrebbe essere uguale o inferiore a quello del normale Medicare se i piani pubblici e privati coprono gruppi simili di anziani.

Il problema è che potrebbero non coprire gruppi simili di anziani. Questa flessibilità consente ai piani privati di strutturare la condivisione dei costi e offrire vantaggi, come le appartenenze scontate al fitness club, progettate per attirare gli anziani più sani che sono meno costosi da coprire. Questo problema di lunga data è stato affrontato solo in parte attraverso l’introduzione graduale di pagamenti adeguati al rischio12, che dovrebbero essere basati sullo stato di salute degli iscritti. Tuttavia, poiché i pagamenti non si basano sulle spese sanitarie effettive, le compagnie di assicurazione hanno un incentivo a esagerare i problemi di salute degli iscritti.

Di conseguenza, le compagnie di assicurazione sono passate da semplici anziani più sani a “upcoding”, cioè assegnando codici di diagnosi che rendono gli iscritti meno sani per gonfiare i pagamenti che le aziende ricevono da Medicare.13 Il Congressional Budget Office ha osservato che, come migliorato aggiustamento del rischio è stato introdotto, punteggi di rischio per gli iscritti piano privato saltato, anche se c’era poco cambiamento nella composizione effettiva dei piani o nella loro iscrizione.14

Non solo le compagnie di assicurazione ingannano gli anziani sostenendo che i piani Medicare Advantage forniscono la “stessa” copertura di Medicare, ma li ingannano anche su come sono in grado di fornire benefici extra o ridurre i costi out-of-pocket. Poiché gli anziani potrebbero essere rimandati per apprendere che stanno beneficiando a spese degli altri, i piani si pongono come guaritori olistici che risparmiano denaro sia ai contribuenti che ai beneficiari attraverso la medicina preventiva. Ad esempio, questo è il modo in cui United Health e AARP spiegano come i suoi piani Florida sono in grado di fornire benefici extra con un premio di 0 0:

Il governo ci paga una tariffa forfettaria per fornirti servizi sanitari indipendentemente dai costi effettivi della tua assistenza sanitaria. Incoraggiando a ottenere esami fisici regolari, il medico può prendere piccoli problemi presto, quando sono più facili e meno costosi da trattare. Che aiuta a mantenere i costi di assistenza sanitaria verso il basso, rendendo possibile per noi di aggiungere ulteriori benefici, e ti aiuta a mantenere attivo e sentirsi bene.15

Questo tipo di marketing non è stato solo condonato ma pappagallato dall’amministrazione Bush, che ha strombazzato che gli anziani avrebbero salvato “$100 al mese, in media” con i piani di Medicare Advantage.16 Bene nella presidenza Obama,il sito Web ufficiale di Medicare dice ancora che i piani di vantaggio Medicare hanno generalmente “benefici extra e costi inferiori” rispetto a Medicare, 17 un’eredità dell’amministrazione Bush.

L’amministrazione Bush ha dato un enorme impulso a questi piani con il Medicare Modernization Act del 2003, che ha permesso ai piani di Medicare Advantage di offrire benefici di farmaci da prescrizione attraverso Medicare Part D, ma ha proibito al programma pubblico e ai piani Medigap (che completano il programma pubblico) di fare lo stesso.18 La capacità di offrire una copertura all-in-one è stata un’ancora di salvezza per i piani privatizzati, che avevano perso quote di mercato tra il 2000 e il 200419, ma sono stati in grado di crescere di nuovo come hanno approfittato di questo nuovo quasi-monopolio.20

In altre parole, i piani privati sono competitivi solo perché giocano su un campo di gioco inclinato. Quando ciò non è sufficiente, ricorrono a tattiche hard-sell che sfruttano gli anziani vulnerabili—pratiche che hanno spinto un’indagine congressuale in corso.21 Creano anche blocchi stradali e trappole che impediscono agli anziani di essere completamente reimbur
sed per la cura. In un rapporto pubblicato a dicembre, l’Ufficio di responsabilità del governo degli Stati Uniti ha descritto tattiche come ostacoli di prenotificazione che possono lasciare i beneficiari che sopportano gran parte del costo delle loro cure.22

Medicare privatizzatori spendono un sacco di soldi dei contribuenti lobbying Congresso, e la loro storia continua a cambiare. La logica originale per i piani privati era che la concorrenza avrebbe ridotto i costi, quindi i pagamenti erano limitati al 95% del costo medio di Medicare per ogni contea.23 I piani prosperavano ancora raccogliendo anziani sani, un problema che era solo in parte diminuito attraverso la regolazione del rischio. Poiché è ormai stabilito che questi piani sono in realtà meno efficienti di quelli pubblici, l’attuale affermazione è che aiutano le minoranze e altri gruppi sottoserviti, un argomento che ha anche poco merito, secondo una ricerca del Center on Budget and Policy Priorities.24

Alcuni anziani godono di premi più bassi e altri vantaggi iscrivendosi ai piani di vantaggio Medicare. Ma come Hackbarth ha notato nella sua testimonianza, il valore di ogni dollaro di maggiori benefici nei piani privati fee-for-service (PFFS) costa al programma Medicare oltre tre dollari.25 In altre parole, gli stessi benefici potrebbero essere forniti a tre volte più anziani se ciò fosse fatto attraverso il sistema pubblico piuttosto che i piani PFFS, che imitano la struttura a pagamento di Medicare, senza guadagni di efficienza.26

La privatizzazione è difficile da invertire. Le riforme-così come sono-sono state introdotte gradualmente, con il pretesto di non interrompere la copertura per gli iscritti, che ora comprendono più di un anziano su cinque27 e sono stati mobilitati come base politica dall’industria. Ma le cose potrebbero cambiare. Non solo l’amministrazione Obama sta andando dopo i pagamenti in eccesso ai piani di Medicare Advantage, ma AARP ha nominato un nuovo amministratore delegato per sostituire Bill Novelli, che ha costruito la linea laterale assicurativa di AARP e ha alienato molti anziani con il supporto di AARP per il Medicare Modernization Act.28 AARP ora sostiene spinta di Obama per rendere Medicare Advantage piani competere su un campo di parità.29

La storia dei piani di Medicare Advantage mostra che un piano pubblico è una componente necessaria ma non sufficiente della vera riforma sanitaria. Per coloro che sono tentati di pensare che un settore assicurativo regolamentato senza un piano pubblico sarebbe un compromesso praticabile, prova a immaginare un settore abbastanza potente da bloccare l’opzione del piano pubblico ma non in grado di controllare completamente il processo normativo ora e in futuro. La cosa più spaventosa di tutte: se la riforma sanitaria fondamentale non passa sotto questa amministrazione e i tentativi di frenare i piani privatizzati non hanno successo, allora ci troveremo con un piano di salute pubblica meno praticabile di quello che avevamo quando Obama è entrato in carica, e un settore assicurativo ancora più radicato.

Note

1. E ‘ il primo album in studio del gruppo. 2009. Lettera ai senatori Max Baucus, Charles Grassley, Ted Kennedy e Michael Enzi, 24 marzo.

2. In Massachusetts, ad esempio, i premi sono aumentati dopo che lo stato ha approvato un mandato nel 2000, in parte a causa di un accordo segreto tra il più grande assicuratore dello stato e la sua più grande catena ospedaliera. (Fonti: Bombardieri, Marcella. 2009. Patrick intensifica la spinta dello stato per frenare i premi sanitari in aumento. Il Boston Globe, 6 gennaio; e Allen, Scott e Marcella Bombardieri. 2008. Una stretta di mano che ha fatto la storia della sanità. Il Boston Globe, dicembre 28)

3. Hackbarth, Glenn M. 2009. Relazione al Congresso: Politica di pagamento Medicare. Dichiarazione davanti alla Sottocommissione per la salute, Commissione per i modi e mezzi, 17 marzo.

4. U. S. Congressional Budget Office. 2008. Opzioni di bilancio, Volume 1: Assistenza sanitaria, dicembre, p. 119.

5. Alexander Hertel, “Perché un piano di assicurazione pubblica è essenziale per la riforma sanitaria,” EPI Policy Memorandum, 23 aprile 2009).

6. Hackbarth, 2009.

7. Cosgrove, James C. 2008. Lettera al Presidente Pete Stark, Sottocommissione per la salute, Commissione per le vie e i mezzi, Camera dei Rappresentanti degli Stati Uniti. U. S. Government Accountability Office, dicembre 8.

8. U. S. Government Accountability Office. 2008. Medicare Advantage: Aumento della spesa relativa a Medicare Fee-for-Service non può sempre ridurre Beneficiario Out-of-Pocket costi, febbraio.

9. Ad esempio, un opuscolo fornito da AARP e United Health sui piani Medicare Advantage afferma che “offrono la stessa copertura delle parti Medicare originali A e B, oltre a extra che contribuiscono alla salute e al benessere come i fisici annuali, la cura della vista e l’accesso a una linea di consulenza infermieristica.”La brochure dice agli anziani che “ogni piano ha le sue regole per franchigie, copayments e altre condivisioni dei costi, tutte diverse dalla condivisione dei costi nella Parte A e nella parte B. Alcuni piani di Medicare Advantage limiteranno persino la spesa out-of-pocket, una caratteristica non offerta con Medicare originale.”L’uso della parola “anche “implica che” diversi ” accordi di condivisione dei costi sono sempre un plus (AARP e Secure Horizons di United Healthcare. 2008. Medicare Vantaggio spiegato). AARP ha fatto quasi mezzo miliardo di dollari nel 2007 da royalties assicurative, compresi quelli da Medicare Advantage piani commercializzati da AARP e United Health (Saul Friedman. 2009. Nuove domande sulla crescente attività assicurativa di AARP. Newsday, 10 gennaio).

10. Biles, Brian, Lauren Hersch Nicholas e Stuart Guterman. 2006. Medicare Beneficiario Out-of-Pocket Costi: Sono Medicare Advantage prevede un affare migliore? Il Commonwealth Fund Questione breve, maggio.

11. AARP. 2009. Riassunto dei benefici per AARP MedicareComplete Choice Plan 2, Florida.

12. La ricerca della Medicare Payment Advisory Commission ha rilevato che l’attuale sistema di aggiustamento del rischio “sovrapredica la costliness dei beneficiari che sono in buona salute e underpredects per coloro che sono in cattive condizioni di salute” (Medicare Payment Advisory Commission. 2005. Relazione al Congresso: Problemi in un programma Medicare modernizzato, Capitolo 2: Medicare Advantage Payment Areas and Risk Adjustment, giugno.)

13. U. S. Congressional Budget Office. 2006. Progettazione di un sistema di supporto Premium per Medicare, dicembre.

14. Accesso il 3 aprile 2009 inserendo un codice postale della Florida (32804) presso l’AARP MedicareComplete dal sito SecureHorizons: https://www.aarpmedicarecomplete.com, e quindi facendo clic su “$0.00.”

15. CMS Ufficio degli affari pubblici. 2005. Comunicato stampa: Medicare beneficiari di avere più scelte di piano di salute e maggiori risparmi con Medicare Advantage piani che mai, 30 giugno.

16. http://www.medicare.gov/choices/advantage.asp, accessibile il 3 aprile 2009.

17. Rovner, Julie. 2003. Analista: Medicare legge per fare di più har
m che bene. Reuters, dicembre 5.

18. Orszag, Peter R. 2007. Il programma Medicare Advantage: tendenze e opzioni. Dichiarazione davanti alla Sottocommissione per la salute, Commissione per i modi e mezzi, Camera dei Rappresentanti degli Stati Uniti, marzo 21.

20. Commissione per l’energia e il Commercio, Camera dei Rappresentanti degli Stati Uniti. 2008. Dingell, Stupak Continuare indagine sulle pratiche di vendita predatori di Medicare Advantage Piani (Comunicato stampa), ottobre 13.

21. U. S. Government Accountability Office. 2008. Medicare Vantaggio: Caratteristiche, rischi finanziari, e tassi di disiscrizione dei beneficiari in piani privati Fee-for-Service, dicembre.

22. Fondazione della Famiglia Kaiser. 2008. Medicare Advantage Fact Sheet, settembre.

23. Angeles, Gennaio e Edwin Park. 2009. Frenare Medicare Advantage Pagamenti in eccesso potrebbe beneficiare milioni di americani a basso reddito e di minoranza, Centro sulle priorità di bilancio e di politica, 19 febbraio.

24. Hackbarth, Glenn M. 2009. Relazione al Congresso: Politica di pagamento Medicare, marzo 17.

25. Mark E. Miller. 2007. Piani privati a pagamento per il servizio in Medicare Advantage. Testimonianza scritta del direttore esecutivo MedPAC Mark E. Miller davanti alla Sottocommissione Salute della Camera Modi e mezzi Comitato, maggio 22.

26. Hackberth 2009.

27. Kindelan, Katie. 2009. Definire un futuro in AARP; la ricerca di un Nuovo Novelli. Appello, 9 marzo.

28. Giovane, Jeffrey. 2009. AARP nomina il nuovo amministratore delegato. La collina, 12 marzo.