Dans ce qui a été présenté comme un compromis, les lobbies de l’assurance maladie (les régimes d’assurance maladie américains et l’Association Blue Cross Blue Shield) ont annoncé en mars qu’ils soutiendraient un mandat d’assurance individuelle, tant que la réforme des soins de santé n’est pas « contrecarrée » par la création d’un nouveau plan géré par le gouvernement.1 Et pourquoi ne soutiendraient-ils pas un tel modèle, qui exige par la loi que chacun utilise son produit. Le véritable problème ici est le refus de l’industrie de rivaliser sur un pied d’égalité avec un régime d’assurance gouvernemental, ce qui est la clé pour rendre les soins de santé abordables. Sinon, un mandat obligeant tout le monde à souscrire une assurance crée simplement des clients captifs.2 Ce désaccord fondamental entre l’administration Obama et l’industrie persiste malgré la séance photo de cette semaine où le président, l’industrie de l’assurance et les fournisseurs de soins de santé ont annoncé leur intention de travailler ensemble pour réduire l’inflation des coûts des soins de santé.

L’administration Obama a lancé une salve d’ouverture dans la guerre des assurances en ciblant les trop-perçus sur les régimes privatisés « Medicare Advantage » afin de libérer des fonds pour la réforme des soins de santé. En un mot, les plans Medicare Advantage sont des plans privés financés par Medicare pour offrir des avantages similaires, mais à un coût 14% plus élevé en moyenne, selon la Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), une agence indépendante du Congrès.3 L’élimination de ces trop-payés libérerait 157 milliards de dollars sur 10 ans, une mise de fonds importante pour la réforme des soins de santé.4 Mais le coût pour les contribuables n’est que la raison la plus évidente de freiner ces régimes, qui représentent un réel danger pour l’assurance-maladie.

L’histoire de ces régimes — qui a essentiellement été une lutte pour garder une longueur d’avance sur les régimes des compagnies d’assurance — illustre les défis auxquels nous serons confrontés même si les soins de santé universels deviennent une réalité et que les régimes privés rivalisent avec une entité publique de type Assurance-maladie.5

Comment ces plans ont-ils fonctionné jusqu’à présent? L’industrie utilise les trop-payés pour offrir des édulcorants comme des examens dentaires gratuits ou des primes réduites qui incitent les personnes âgées à s’inscrire aux régimes et à justifier leur existence au Congrès. Comme l’a récemment témoigné le président de MedPAC, Glenn Hackbarth, les avantages améliorés fournis aux inscrits à Medicare Advantage sont « massivement financed non financés par l’efficacité du plan, mais plutôt par le programme Medicare et d’autres bénéficiaires. »6 Ces trop-payés, qui se font au détriment des autres inscrits à l’assurance-maladie et de la santé à long terme du programme, servent à des profits et à des coûts administratifs plus élevés, y compris le coût de la commercialisation des plans auprès des aînés.7

Le modèle d’affaires de base est assez mauvais, mais il vaut la peine d’examiner de plus près les détails. Pour commencer, les personnes âgées peuvent être attirées par des régimes qui les laissent moins bien lotis qu’avec Medicare, 8 même si les régimes privés sont régulièrement commercialisés comme ayant la « même » couverture, plus des « extras ». »9 Une étude a révélé que dans près d’un régime sur quatre, les coûts directs seraient plus élevés pour les bénéficiaires en mauvaise santé.10 Prenons un exemple précis: l’un des plans commercialisés conjointement par United Health et l’AARP en Floride exige une co-rémunération de 325 $ par jour pour les séjours à l’hôpital jusqu’à une franchise de 3 350 deduc, contre une franchise fixe de 1 068 deduc pour les séjours allant jusqu’à 60 jours avec l’assurance-maladie régulière.11 Cela ne veut pas dire que certaines personnes âgées ne seraient pas mieux lotis avec le plan United Health-AARP, mais avec un séjour hospitalier couvert par l’assurance-maladie de 5 à 6 jours en moyenne, beaucoup feraient face à des coûts plus élevés.

La capacité des compagnies d’assurance de prétendre que les régimes Medicare Advantage offrent la « même » couverture que l’assurance-maladie régulière est une échappatoire importante, car de nombreuses personnes âgées seraient méfiantes de passer à un fournisseur à but lucratif sans de telles assurances. Peu de gens seraient prêts à parcourir les petits caractères qui différencient la myriade de plans, qui ne sont pas standardisés comme les plans Medigap supplémentaires. En fait, les régimes Medicare Advantage n’offrent qu’une couverture « actuariellement équivalente », ce qui signifie que le coût prévisionnel par inscrit devrait être le même ou inférieur à celui de l’assurance-maladie régulière si les régimes publics et privés couvrent des groupes similaires de personnes âgées.

Le problème est qu’ils peuvent ne pas couvrir des groupes similaires de personnes âgées. Cette flexibilité permet aux régimes privés de structurer le partage des coûts et d’offrir des avantages, tels que des abonnements à des clubs de conditionnement physique à prix réduit, conçus pour plaire aux aînés en meilleure santé et moins coûteux à couvrir. Ce problème de longue date n’a été que partiellement résolu par l’introduction progressive de paiements ajustés au risque12, qui sont censés être basés sur l’état de santé des inscrits. Cependant, comme les paiements ne sont pas basés sur les dépenses de santé réelles, les compagnies d’assurance sont incitées à exagérer les problèmes de santé des inscrits.

En conséquence, les compagnies d’assurance sont passées de la simple cueillette des aînés en meilleure santé à leur « upcoding », c’est-à-dire à l’attribution de codes de diagnostic qui rendent les inscrits moins sains afin de gonfler les paiements que les entreprises reçoivent de l’assurance-maladie.13 Le Bureau du budget du Congrès a noté qu’à mesure que l’ajustement des risques était amélioré, les scores de risque pour les inscrits à un régime privé ont bondi, bien qu’il y ait eu peu de changements dans la composition réelle des régimes ou dans leur inscription.14

Non seulement les compagnies d’assurance induisent les personnes âgées en erreur en prétendant que les régimes Medicare Advantage offrent la « même » couverture que Medicare, mais elles les induisent également en erreur sur la façon dont elles sont en mesure de fournir des avantages supplémentaires ou de réduire les coûts de leur poche. Parce que les aînés pourraient être rebutés d’apprendre qu’ils en bénéficient au détriment des autres, les régimes se présentent comme des guérisseurs holistiques qui économisent de l’argent à la fois aux contribuables et aux bénéficiaires grâce à la médecine préventive. Par exemple, c’est ainsi que United Health et AARP expliquent comment ses plans en Floride sont en mesure de fournir des avantages supplémentaires avec une prime de 0 $:

Le gouvernement nous verse des frais fixes pour vous fournir des services de santé, quels que soient les coûts réels de vos soins de santé. En vous encourageant à passer des examens physiques réguliers, votre médecin peut détecter de petits problèmes tôt, alors qu’ils sont plus faciles et moins coûteux à traiter. Cela aide à réduire les coûts des soins de santé, ce qui nous permet d’ajouter des avantages supplémentaires et vous aide à rester actif et à vous sentir bien.15

Ce type de marketing n’a pas seulement été toléré, mais a été parrainé par l’administration Bush, qui a claironné que les personnes âgées économiseraient « 100 a par mois, en moyenne » avec les plans Medicare Advantage.16 Bien avant la présidence Obama, le site Web officiel de Medicare indique toujours que les régimes Medicare Advantage ont généralement des « avantages supplémentaires et des paiements inférieurs » à Medicare, un héritage de l’administration Bush.

L’administration Bush a donné un énorme coup de pouce à ces régimes avec le Medicare Modernization Act de 2003, qui a permis aux régimes Medicare Advantage d’offrir des prestations de médicaments sur ordonnance via Medicare Part D, mais a interdit au programme public et aux plans Medigap (qui complètent le programme public) de faire de même.18 La possibilité d’offrir une couverture tout-en-un a été une bouée de sauvetage pour les régimes privatisés, qui avaient perdu des parts de marché entre 2000 et 200419, mais qui ont pu croître à nouveau en profitant de ce nouveau quasi-monopole.20

En d’autres termes, les plans privés ne sont compétitifs que parce qu’ils jouent sur un terrain de jeu incliné. Lorsque cela ne suffit pas, ils recourent à des tactiques de vente acharnées qui tirent parti des personnes âgées vulnérables – des pratiques qui ont incité une enquête du congrès en cours.21 Ils créent également des barrages routiers et des pièges qui empêchent les personnes âgées d’être entièrement remboursées pour les soins. Dans un rapport publié en décembre, le Bureau de la responsabilité du gouvernement américain a décrit des tactiques telles que les obstacles à la prénotification qui peuvent laisser les bénéficiaires supporter une grande partie du coût de leurs soins.22

Les privatisateurs de l’assurance-maladie dépensent beaucoup d’argent des contribuables pour faire pression sur le Congrès, et leur histoire ne cesse de changer. La raison d’être initiale des régimes privés était que la concurrence réduirait les coûts, de sorte que les paiements ont été plafonnés à 95% du coût moyen de l’assurance-maladie pour chaque comté.23 Les plans ont toujours prospéré en choisissant des aînés en bonne santé, un problème qui n’a été que partiellement atténué grâce à l’ajustement des risques. Comme il est maintenant établi que ces plans sont en fait moins efficaces que le plan public, l’affirmation actuelle est qu’ils aident les minorités et d’autres groupes mal desservis, un argument qui a également peu de mérite, selon les recherches du Center on Budget and Policy Priorities.24

Certains aînés bénéficient de primes plus faibles et d’autres avantages en s’inscrivant à des régimes Medicare Advantage. Mais comme l’a noté Hackbarth dans son témoignage, la valeur de chaque dollar d’avantages améliorés dans les régimes privés à l’acte (PFFS) coûte plus de trois dollars au programme d’assurance-maladie.25 En d’autres termes, les mêmes avantages pourraient être accordés à trois fois plus de personnes âgées si cela était fait par l’intermédiaire du système public plutôt que des régimes PFFS, qui imitent la structure de rémunération à l’acte de l’assurance-maladie, sans générer de gains d’efficacité.26

La privatisation est difficile à inverser. Les réformes – telles qu’elles sont — ont été introduites progressivement, sous prétexte de ne pas perturber la couverture des inscrits, qui représentent désormais plus d’un senior sur cinq 27 et ont été mobilisés comme base politique par l’industrie. Mais les choses peuvent changer. Non seulement l’administration Obama va après les trop-payés aux régimes Medicare Advantage, mais l’AARP a nommé un nouveau directeur général pour remplacer Bill Novelli, qui a construit la ligne de touche de l’assurance de l’AARP et aliéné de nombreuses personnes âgées avec le soutien de l’AARP à la Loi sur la modernisation de l’assurance-maladie.28 L’AARP soutient désormais la volonté d’Obama de faire en sorte que les régimes Medicare Advantage soient concurrentiels sur un pied d’égalité.29

L’histoire des régimes Medicare Advantage montre qu’un régime public est une composante nécessaire mais non suffisante d’une véritable réforme des soins de santé. Pour ceux qui sont tentés de penser qu’une industrie de l’assurance maladie réglementée sans régime public serait un compromis réalisable, essayez d’imaginer une industrie suffisamment puissante pour bloquer l’option du régime public mais incapable de contrôler complètement le processus réglementaire maintenant et à l’avenir. Le plus effrayant de tous: si la réforme fondamentale des soins de santé ne passe pas sous cette administration et que les tentatives de freiner les plans privatisés ne réussissent pas, nous nous retrouverons avec un plan de santé publique moins viable que lorsque Obama est entré en fonction, et une industrie de l’assurance encore plus enracinée.

Notes

1. Il s’agit de l’un des plus grands noms de la littérature française. 2009. Lettre aux sénateurs Max Baucus, Charles Grassley, Ted Kennedy et Michael Enzi, le 24 mars.

2. Dans le Massachusetts, par exemple, les primes ont grimpé en flèche après l’adoption d’un mandat par l’État en 2000, en partie à cause d’un accord secret entre le plus grand assureur de l’État et sa plus grande chaîne d’hôpitaux. (Sources: Bombardieri, Marcella. 2009. Patrick intensifie la poussée de l’État pour freiner la flambée des primes de santé. Le Boston Globe, le 6 janvier; et Allen, Scott et Marcella Bombardieri. 2008. Une poignée de main qui a marqué l’histoire de la santé. Le Boston Globe, décembre 28)

3. Hackbarth, Glenn M. 2009. Rapport au Congrès: Politique de paiement de l’assurance-maladie. Déclaration devant le Sous-Comité de la Santé, Comité des voies et moyens, 17 mars.

4. Bureau du Budget du Congrès américain. 2008. Options budgétaires, Volume 1: Soins de santé, décembre, p. 119.

5. Alexander Hertel,  » Why a Public Insurance plan is essential for health reform « , Note de politique de l’EPI, 23 avril 2009).

6. Hackbarth, 2009.

7. Cosgrove, James C. 2008. Lettre au Président Pete Stark, Sous-Comité de la Santé, Comité des voies et moyens, Chambre des représentants des États-Unis. U.S. Government Accountability Office, 8 décembre.

8. U.S. Government Accountability Office. 2008. Avantage de L’Assurance-maladie: L’Augmentation des Dépenses Par Rapport à la Rémunération à l’Acte de L’Assurance-Maladie Peut Ne Pas Toujours Réduire Les Coûts de La Poche des Bénéficiaires, Février.

9. Par exemple, une brochure fournie par l’AARP et United Health sur les plans Medicare Advantage affirme qu’ils « offrent la même couverture que les parties A et B de l’assurance-maladie d’origine, ainsi que des extras qui contribuent à votre santé et à votre bien-être, comme des examens médicaux annuels, des soins de la vue et l’accès à une ligne de conseils infirmiers. »La brochure indique aux personnes âgées que « chaque plan a ses propres règles pour les franchises, les copaiements et le partage des coûts, toutes différentes du partage des coûts des parties A et B. Certains plans Medicare Advantage limiteront même vos dépenses directes, une fonctionnalité non offerte avec Medicare Original. »L’utilisation du mot « même » implique que des arrangements de partage des coûts « différents » sont toujours un plus (AARP et Secure Horizons de United Healthcare. 2008. Avantage de l’assurance-maladie Expliqué). AARP a gagné près d’un demi-milliard de dollars en 2007 grâce aux redevances d’assurance, y compris celles des régimes Medicare Advantage commercialisés par AARP et United Health (Saul Friedman. 2009. Nouvelles questions sur l’activité croissante de l’assurance d’AARP. Newsday, 10 janvier).

10. Biles, Brian, Lauren Hersch Nicholas et Stuart Guterman. 2006. Frais de remboursement des bénéficiaires de l’Assurance-maladie: Les plans Medicare Advantage sont-ils une meilleure affaire? Le Dossier du Fonds du Commonwealth, mai.

11. AARP. 2009. Résumé des avantages pour AARP MedicareComplete Choice Plan 2, Floride.

12. Les recherches menées par la Commission consultative des paiements d’assurance-maladie ont révélé que le système actuel d’ajustement des risques « prédisait trop le coût des bénéficiaires en bonne santé et sous-prédisait ceux en mauvaise santé » (Medicare Payment Advisory Commission. 2005. Rapport au Congrès: Problèmes dans un programme d’assurance-maladie modernisé, Chapitre 2: Zones de paiement des avantages de l’Assurance-maladie et ajustement des risques, juin.)

13. Bureau du Budget du Congrès américain. 2006. Concevoir un système de soutien Premium pour Medicare, décembre.

14. Consulté le 3 avril 2009 en entrant un code postal de Floride (32804) sur l’AARP MedicareComplete à partir du site Web de SecureHorizons: https://www.aarpmedicarecomplete.com, puis en cliquant sur « 0,00$. »

15. Bureau des Affaires publiques de la CMS. 2005. Communiqué de presse: Les bénéficiaires de l’Assurance-Maladie auront plus de Choix de Plans de Santé et de Meilleures Économies avec les Plans Medicare Advantage que Jamais Auparavant, le 30 juin.

16. http://www.medicare.gov/choices/advantage.asp, consulté le 3 avril 2009.

17. Rovner, Julie. 2003. Analystes: Loi sur l’assurance-maladie pour faire plus de har
m que de bien. Reuters, 5 décembre.

18. Orszag, Peter R. 2007. Le programme Medicare Advantage: Tendances et options. Déclaration devant le Sous-Comité de la Santé, Comité des voies et moyens, Chambre des représentants des États-Unis, 21 mars.

20. Commission de l’énergie et du Commerce, Chambre des représentants des États-Unis. 2008. Dingell, Stupak Poursuit l’enquête sur les Pratiques de Vente prédatrices des Régimes Medicare Advantage (Communiqué de presse), 13 octobre.

21. U.S. Government Accountability Office. 2008. Avantage de l’Assurance-Maladie: Caractéristiques, Risques Financiers et Taux de désinscription des Bénéficiaires des Régimes privés de rémunération à l’acte, décembre.

22. Fondation de la Famille Kaiser. 2008. Fiche d’information sur l’avantage de l’assurance-maladie, septembre.

23. Angeles, Janvier et Edwin Park. 2009. Limiter les Trop-payés de l’Avantage de l’Assurance-Maladie Pourrait Profiter à Des Millions d’Américains à faible revenu et Minoritaires, Centre sur les priorités budgétaires et politiques, Février 19.

24. Hackbarth, Glenn M. 2009. Rapport au Congrès: Politique de paiement de l’assurance-maladie, 17 mars.

25. Mark E. Miller. 2007. Plans privés à l’acte dans Medicare Advantage. Témoignage écrit du directeur exécutif du MedPAC, Mark E. Miller, devant le Sous-Comité de la santé du Comité des voies et moyens de la Chambre, le 22 mai.

26. Hackberth 2009.

27. Kindelan, Katie. 2009. Définir un avenir à l’AARP; la Recherche d’un Nouveau Novelli. Appel nominal, le 9 mars.

28. Jeune, Jeffrey. 2009. L’AARP Nomme Un Nouveau Directeur Général. La Colline, le 12 mars.