Discussion

L’amylose est un trouble rare qui implique la formation de fibrilles protéiques anormales et le dépôt de ces fibrilles dans divers organes et tissus du corps. Les fibrilles amyloïdes sont composées de sous-unités protéiques de faible poids moléculaire, qui sont normalement solubles dans le plasma. Il existe plus de 20 sous-unités protéiques reconnues comme pouvant induire la fibrillogenèse. Tous ont une configuration de feuille principalement plissée bêta, ce qui leur confère la capacité de lier la tache rouge Congo et de démontrer une biréfringence vert pomme caractéristique par microscopie polarisée.

L’amylose peut être primaire ou secondaire, systémique ou localisée, héréditaire ou acquise. L’amylose AL est causée par la formation et le dépôt de fibrilles à chaîne légère d’immunoglobulines et est généralement considérée comme une amylose primaire. Elle peut survenir seule ou en association avec une dyscrasie des plasmocytes. L’amylose AA est causée par la formation de fibrilles par le réactif de phase aiguë, l’amyloïde A. Ceci est généralement observé en association avec des maladies chroniques de l’inflammation et est donc généralement considéré comme une amylose secondaire. Des formes héréditaires d’amylose se produisent également et sont généralement appelées amylose AF ou amylose familiale. Comme son nom l’indique, ces troubles ont tendance à être familiaux et associés à des schémas cohérents de manifestation clinique au sein des familles. L’incidence de l’amylose AL est inconnue, mais il a été rapporté environ 6 à 10 cas par million d’années-personnes. L’âge moyen du diagnostic est de 64 ans et 65 à 70% des patients atteints sont des hommes.

L’amylose AL est un trouble systémique qui se présente avec une variété de manifestations cliniques en fonction du système organique principalement affecté. Les systèmes organiques couramment impliqués comprennent les systèmes rénaux, cardiaques, gastro-intestinaux, neurologiques, musculo-squelettiques, hématologiques et dermatologiques. Une atteinte pulmonaire a rarement été rapportée et la littérature publiée a suggéré que seulement 1 à 2% des patients atteints d’amylose systémique développent des épanchements pleuraux persistants. Nous avons présenté un patient atteint d’amylose AL pulmonaire primitive dont la présentation initiale était pour des épanchements pleuraux bilatéraux récurrents afin de contribuer à la littérature actuelle pour ces patients. Notre patiente était également une femme et fournit donc des informations qui pourront plus tard servir de référence pour ceux qui sont dans la minorité des personnes touchées par cette maladie.

Des critères diagnostiques ont été établis par la Clinique Mayo et le Groupe de travail international sur le myélome et exigent que quatre critères soient remplis pour le diagnostic de l’amylose AL. Ceux-ci comprennent (1) le dépôt d’amyloïde avec une implication distincte du système organique, (2) la documentation de la présence d’un dépôt d’amyloïde par coloration Rouge Congo, (3) la preuve que l’amyloïde elle-même est formée par des chaînes légères d’immunoglobulines, et (4) la preuve d’un trouble prolifératif monoclonal des plasmocytes. Ceci peut être observé avec la protéine M sérique ou urinaire, un rapport de chaîne légère sans sérum anormal ou des plasmocytes clonaux notés dans la moelle osseuse. Notre patient a satisfait aux quatre critères et a une fois de plus fourni une présentation unique par rapport aux cas d’amylose AL précédemment rapportés.

Dans une analyse rétrospective, les dossiers médicaux ont été examinés pour des patients atteints d’amylose AL qui avaient une atteinte isolée du système respiratoire entre 1990 et 2011. Sur les 13 cas identifiés au cours de cette période, 9 patients de sexe masculin et 4 patients de sexe féminin ont été identifiés comme présentant une mortalité élevée avec une évolution moyenne de la maladie de 46,5 mois. Diverses présentations ont été enregistrées indiquant davantage le défi diagnostique associé à ces cas. Ceux-ci comprenaient la sténose trachéale, la sténose bronchique, l’atélectasie, les nodules pulmonaires, la consolidation pulmonaire et l’élargissement des ganglions lymphatiques.

Une autre étude publiée a comparé les épanchements pleuraux persistants survenant chez les patients atteints d’amylose AL avec atteinte cardiaque et ceux survenant dans l’amylose AL sans atteinte cardiaque. L’atteinte pleurale dans cette étude a indiqué une survie limitée lorsque les épanchements pleuraux persistants non traités qui se sont produits seuls ont conféré une survie médiane de 1,8 mois et lorsque les épanchements pleuraux persistants non traités qui se sont produits en association avec une atteinte cardiaque ont entraîné une survie moyenne de 6 mois. Ces résultats se sont avérés statistiquement significatifs avec une valeur p de 0.031 . Il a été noté que la survie après chimiothérapie et transplantation de cellules souches était comparable entre les groupes avec une survie moyenne de 21,8 mois dans le groupe à épanchement pleural persistant et de 15,6 mois dans le groupe à épanchement pleural persistant associé à une atteinte cardiaque. Ces résultats signalent un mauvais pronostic lorsque des épanchements pleuraux sont présents et non traités. Il a été rapporté que l’atteinte pulmonaire parenchymateuse survient chez environ 28% des patients atteints d’amylose AL; cependant, cela ne semble pas affecter la survie.

Divers rapports de cas ont été publiés pour des épanchements pleuraux se présentant dans des cas d’amylose AL, et les présentations ont été tout aussi variées que l’amylose s’est avérée être une maladie dans son ensemble. Des cas d’épanchements pleuraux transudatifs et exsudatifs (qui semblent se produire à peu près à la même fréquence) et d’épanchements pleuraux de diverses compositions ont été rapportés. Il existe différentes théories sur la pathogenèse sous-jacente des épanchements pleuraux chez les patients atteints d’amylose AL sur la base de ces observations. La présentation la plus fréquente d’épanchements pleuraux chez les patients atteints d’amylose AL se produit en association avec une cardiomyopathie induite par l’amyloïde, ce qui suggère qu’il existe une accumulation de liquide pleural résultant d’un dysfonctionnement ventriculaire. Une autre possibilité est que le syndrome néphrotique provoque une faible pression oncotique dans le sérum et donc la formation d’épanchements pleuraux. Il a également été postulé que les épanchements pleuraux peuvent résulter d’une altération de la résorption des fluides. Un rapport de cas d’amyloïdose, qui se manifestait avec la plèvre pariétale recouverte de nodules bruns, semblait soutenir cette théorie, car la présence localisée d’amyloïde aurait entraîné une occlusion des stomates sur la plèvre pariétale où se produit la résorption du liquide. Encore une autre théorie est que l’inflammation sévère qui se produit à partir du dépôt amyloïde pourrait entraîner une perméabilité accrue des capillaires pleuraux au niveau de la plèvre. Ceci a été donné comme une explication possible des épanchements pleuraux exsudatifs observés dans l’amylose AL.

Il convient de noter que des épanchements pleuraux peuvent survenir dans l’amylose AL ainsi que dans l’amylose AA et l’Amylose systémique sénile. Des rapports de cas ont été publiés avec des épanchements pleuraux présents pour chacun de ces sous-types d’amylose, et le liquide pleural causé par l’amylose AL a généralement été documenté comme étant composé de liquide lymphocytaire avec seulement deux rapports de cas de liquide chyleux publiés dans la littérature actuelle. Cependant, aucune association claire n’a été faite pour la composition du liquide pleural et son apparition. Notre patient avait un liquide pleural de type lymphocytaire, et d’autres études devront être entreprises pour élucider davantage cette conclusion clinique.

Les directives actuelles de traitement de l’amylose AL impliquent l’utilisation de la chimiothérapie et de la transplantation de cellules souches autologues. Dans le passé, il a été démontré que le melphalan et la prednisone prolongeaient la survie chez les patients atteints d’amylose primaire. Il a été établi que ce traitement combiné augmentait la survie médiane d’environ 17 mois; cependant, il n’y a généralement pas eu de régression du dysfonctionnement des organes ou de guérison. Le Programme Amyloïde de la Faculté de médecine de l’Université de Boston a traité des patients atteints d’amyloïdose AL systémique en utilisant du melphalan intraveineux à forte dose et une transplantation de cellules souches autologues et une guérison hématologique observée chez 62% des patients avec une amélioration de 65% de la fonction organique offrant un espoir d’amélioration de la survie chez ces patients. Le traitement des épanchements pleuraux persistants de l’amylose AL en particulier a été plus un défi, cependant, et nécessite généralement une optimisation de la pression de remplissage cardiaque, un soulagement symptomatique souvent avec drainage en série comme chez notre patient, et la prise en compte de la pleurodèse chimique pour les épanchements réfractaires à d’autres traitements. Le traitement optimal pour cette affection spécifique n’a pas été déterminé. Il y a eu deux rapports de cas qui ont exploré d’autres schémas chimiothérapeutiques qui ont eu de bons résultats pour les patients atteints d’amylose systémique avec épanchements pleuraux. Dans une étude, un patient qui avait déjà reçu un traitement intermittent au melphalan et à la prednisone pendant 7 ans a été traité par un traitement à la vincristine, à l’adriamycine et à la dexaméthasone (VAD) avec prévention de la récurrence de ses épanchements pleuraux pendant les six mois qu’il était sous traitement, le retour de ses épanchements pleuraux seulement après l’arrêt du traitement. En fin de compte, ce patient a subi une pleurodèse chimique et a poursuivi le traitement au melphalan et à la prednisone sans augmentation de ses épanchements pleuraux au suivi de quatre ans.

Dans un autre rapport publié, un patient présentant une amylose pulmonaire parenchymateuse diffuse a été traité par chimiothérapie au melphalan, à la prednisolone et au Bortézomib. Par la suite, on a noté chez cette patiente une normalisation de ses taux sériques de protéines monoclonales ainsi qu’une amélioration de sa fonction pulmonaire globale et de son oxygénation avec une augmentation de 16,2% de sa capacité vitale et une amélioration de 18,1% de sa capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO). De même, il y a eu un rapport de cas d’un patient présentant des épanchements pleuraux récurrents et un diagnostic ultérieur d’amylose AL qui ont été traités par un traitement par Cyclophosphamide-Bortézomib-(Velcade-) Dexaméthasone (CyBorD) avec normalisation de son immunoglobuline protéique sérique et aucune récidive de son épanchement pleural à 8 mois. Une amélioration de la fonction pulmonaire et de l’oxygénation a également été observée avec ce régime. Il s’agit du traitement que notre patient a reçu après le diagnostic d’amylose AL et, au moment de ce rapport, il n’y a eu aucune hospitalisation répétée à 4 mois.