Lorsque Celeste Bell a été déclarée indemne d’un cancer de l’anus il y a quelques années, elle s’est retrouvée avec un douloureux rappel des plus de 30 traitements de radiothérapie et de chimiothérapie qui l’ont guérie: une grande plaie ouverte (mesurant 4 cm x 5 cm) très tendre, difficile à nettoyer et restée chronique. Au début de 2014, la récente retraitée s’est retrouvée à passer la plupart de son temps au centre de soins de santé Briarwood à Denver au lieu de jardiner, d’assister à des jeux de balle et de passer des heures avec ses petits–enfants – comme elle l’aurait espéré. À partir de la fin de février de la même année, les spécialistes en soins des plaies de Briarwood ont commencé à traiter la plaie de Bell avec le système de traitement des plaies Closed Pulse Irrigation® (CPI®; PulseCare® Medical, North Andover, MA) – une solution de confinement total pour le lavage par impulsions qui permet un hydrodébridement sélectif et sûr au chevet du patient et / ou en clinique externe. CPI fournit un nouveau paradigme pour la gestion du biofilm dans le soin des plaies en se concentrant sur la perturbation hydromécanique et l’élimination du biofilm de surface de la plaie, ce qui peut modifier la trajectoire d’une plaie chronique en une progression de la guérison. L’amélioration des niveaux de douleur, de la septicémie des plaies, du temps de guérison, de la préservation des membres, de la conservation des antibiotiques et de la satisfaction des patients est également ressentie avec l’utilisation de l’IPC dans un cadre rentable.

Après les premiers traitements quotidiens à l’IPC, Mme Bell a ressenti beaucoup moins de douleur, moins d’exsudat et d’odeur. Dans les quatre mois suivant le traitement à l’IPC, elle a été évacuée avec sa plaie irradiée complètement guérie par intention secondaire. Un an plus tard, elle est toujours guérie et profite d’une retraite active.

L’histoire de Mme Bell est loin d’être unique. Chaque jour, les blessures chroniques ont un impact sur la qualité de vie de nombreux patients malgré l’utilisation de mesures traditionnelles. Souvent, les modalités de traitement des plaies sont mal utilisées – soit dans le mauvais ordre pendant le processus de guérison, soit elles ne sont tout simplement pas assez efficaces pour des types spécifiques de plaies. Pour de nombreux patients comme Mme. Bell, le traitement efficace des plaies commence par un lit de plaie propre. La première étape critique de la cicatrisation est le débridement. Un hydro-débridement sélectif fréquent et efficace est également important, ce qui est la clé de ce nouveau paradigme, pour éliminer à plusieurs reprises uniquement les mauvais acteurs — bactéries, tissus nécrotiques et débris — tout en permettant au tissu sain de rester intact. Le maintien d’un lit de plaie propre, sain et granulé réduit considérablement le risque de septicémie de la plaie et prépare le terrain pour une progression normale de la guérison. Cet article décrit la présence de biofilm bactérien comme un antagoniste des voies de guérison normales et présente le système de traitement des plaies CPI comme une nouvelle méthode « bio-physique » de gestion du biofilm dans le soin des plaies.1,2

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Biofilm de plaie

De plus en plus de preuves au cours des 10 dernières années ont montré que le biofilm nuit à la cicatrisation des plaies. La perte du tégument expose les tissus vulnérables aux bactéries planctoniques (flottantes) et aux débris environnementaux. Ces bactéries planctoniques n’existent pas à la surface de la plaie pendant très longtemps avant de se fixer vigoureusement et de se développer en un biofilm synergique qui se repeuple continuellement pour couvrir toute la surface de la plaie, devenant un biofilm mature.3-5 L’attachement bactérien aux surfaces des plaies est le déclencheur d’un changement cellulaire du phénotype planctonique au phénotype du biofilm. Le biofilm mature devient une structure tridimensionnelle hautement organisée communiquant et fonctionnant comme un organisme multispécifique unifié protégé par une matrice extracellulaire, mais capable de libérer plus de bactéries planctoniques dans le lit de la plaie pour rétablir et perpétuer la colonie de biofilm mature sur les surfaces de la plaie. Le rétablissement des agrégats de biofilm matures se produit facilement lorsque des procédures de débridement moins fréquentes laissent des restes de biofilm sur la surface de la plaie. Nous savons également que les mécanismes de défense du biofilm sont très résistants aux antibiotiques, aux antiseptiques topiques et au système immunitaire de l’hôte.6 En raison de la difficulté avec les techniques de culture standard, nous avons considérablement sous-estimé la présence de biofilm bactérien dans les plaies chroniques échantillonnées. Des études utilisant la microscopie électronique confocale à balayage avancé montrent qu’au moins 60% des plaies chroniques contiennent du biofilm.2,7 Souvent non détectés, les biofilms bactériens induisent un environnement propice à leur propre protection et créent une « inflammation non régulée » en raison de leur virulence et de leur pathogénicité qui perturbent les voies normales de guérison en sécrétant des protéases nocives, des collagénases et d’autres toxines bactériennes dans le lit de la plaie.

Antécédents récents de lavage par impulsions

Autrefois un traitement des plaies très courant et réussi, le lavage par impulsions avec aspiration (PLWS) a été considérablement réduit après avoir été lié à une grave épidémie de bactéries multirésistantes à l’hôpital Johns Hopkins de Baltimore en 2003.8 Cette publication a révélé que les PLWS (ouverts) produisent des éclaboussures, des éclaboussures et une aérosolisation incontrôlées d’organismes potentiellement infectieux qui peuvent contaminer l’environnement même après le nettoyage de la zone.8 PLW traditionnels (ouverts) effectués en dehors d’une salle de traitement spécialisée sont tombés en disgrâce en raison de risques potentiels de contamination de l’environnement et des exigences de nettoyage fastidieux après chaque traitement.

Mécanismes de traitement des plaies par IPC

Avance rapide jusqu’en 2015. PulseCare Medical a développé le premier système d’irrigation de plaies sous pression totalement confiné avec des études de sécurité documentées réalisées à l’Université de Wake Forest.9,10 Le système de traitement des plaies CPI reste l’une des méthodes les plus sûres, les plus efficaces et les plus rentables pour effectuer l’irrigation sous pression au chevet du patient, 9-11 même dans une pièce semi-privée ou à la maison. L’enceinte complète de la plaie pendant le traitement permet la collecte de tous les fluides contaminés et particules aérosolisées par gravité sans besoin d’aspiration ou de contact. Cette nouvelle fonctionnalité de sécurité apporte une polyvalence, permettant d’effectuer l’IPC où que le patient se trouve — que ce soit au chevet du patient, dans un fauteuil roulant, dans un établissement ambulatoire ou à son domicile. De plus, de nombreux patients décrivent le traitement par IPC comme moins douloureux que les PLW (ouverts). Sur le plan économique, l’IPC élimine le besoin de salles de traitement à coût élevé, d’appareils d’aspiration et de transport quotidien.

Redéfinir la gestion du biofilm Avec CPI

Les restes de biofilm matures qui adhèrent aux surfaces des plaies même après un débridement brutal sont prêts à reformer les agrégats de biofilm matures. Ces microbes sont souvent invisibles à l’œil nu12 et peuvent persister pendant des mois ou des années dans le lit de la plaie. Actuellement, de nombreux travaux scientifiques sont dirigés vers l’utilisation d’antibiotiques et le développement de nouveaux produits pharmaceutiques pour tuer les bactéries du biofilm ou pour empêcher la fixation, ce qui déclenche le phénotype du biofilm (mais les méthodes physiques d’élimination restent les plus fiables). Garth James, PhD, professeur de recherche associé, génie chimique et biologique, directeur de laboratoire de biofilm médical, Centre d’ingénierie de biofilm de l’Université d’État du Montana, a déclaré que les méthodes mécaniques « physiques » d’élimination du biofilm bactérien sont les plus fiables à long terme. L’IPC est présenté comme une stratégie d’antibiofilm « biophysique » qui surmonte les limites des autres méthodes d’antibiofilm: chirurgie, objets tranchants, antibiotiques ou produits pharmaceutiques topiques.

En 2014, Rodheaver et Ratiff13 définissent en outre le nettoyage des plaies comme « l’élimination des contaminants de surface, des bactéries et des restes de pansements de la surface de la plaie et de la peau environnante. »Cette intervention « biophysique » est mieux mise en œuvre à l’aide d’un irrigateur mécanique pour pressuriser et fournir une solution saline d’irrigation à des forces sélectives comprises entre 8 et 15 livres par pouce carré.14,15 Des études cliniques de niveau I et des études d’innocuité démontrent que l’irrigation sous pression utilisée conjointement avec le sac d’irrigation des plaies CPI est efficace, sûre et rentable, avec des scores élevés de satisfaction du patient.9-11, 14, 16 L’utilisation d’une méthode biophysique telle que l’IPC diminue la dépendance et la surutilisation d’antibiotiques et empêche la propagation de la résistance aux antibiotiques du biofilm, ce qui renforce les espèces résistantes aux antimicrobiens et les états d’hétérogénéité antimicrobienne (par exemple, croissance, adapté au stress, dormant, inactif).1 CPI surmonte les limites courantes du débridement aigu chirurgical et non chirurgical en série, qui laisse des fragments de biofilm persistants dans la plaie et dans les zones creusées dans un tunnel après le traitement. Laisser des restes de fragments de biofilm dans la plaie permet une régénération du biofilm généralement dans les 10 à 24 heures.3,4 L’utilisation fréquente de traitements à base de biofilm inefficaces tels que des antibiotiques ou un débridement chirurgical ou aigu en série favorise soit une plus grande résistance aux médicaments due à une « surutilisation » d’antibiotiques, soit un « débridement excessif » des plaies dû à un débridement chirurgical ou aigu en série inefficace. Le débridement mécanique sélectif semble être une stratégie essentielle et fiable pour l’éradication du biofilm de la plaie sans traumatisme des tissus normaux.1,5,14

Les cliniciens en soins des plaies n’ont plus le luxe de recourir à des interventions chirurgicales répétées, à un débridement par objets tranchants ou à des antibiotiques pour traiter les plaies chroniques non cicatrisantes. La résistance bactérienne multidrogue est là et les Centers for Disease Control and Prevention ont sonné l’alarme concernant la surconsommation d’antibiotiques. Les stratégies de débridement (par exemple, l’hydrodébridement sélectif à l’aide de l’IPC) peuvent et doivent être une première ligne de défense dans le soin des plaies. La gestion du biofilm devrait faire partie intégrante du « must do » pour réussir la préparation du lit de la plaie ou la guérison d’intention secondaire. Les fournisseurs de cliniques de plaies devraient commencer à intégrer de nouvelles stratégies de gestion du biofilm dans les protocoles et rester informés des nouveaux produits de gestion du biofilm. 17,18

Patrick V. Marasco, Jr., MD, FACS, est chirurgien plasticien en exercice depuis plus de 20 ans. Il a terminé sa formation en chirurgie générale à l’Université d’État du Michigan et sa formation en chirurgie plastique à l’Université de Wake Forest. Au cours de sa résidence à l’Université Wake Forest, le Dr Marasco a travaillé sur les premières recherches sur la pression négative avec Louis Argenta, MD, et Michael Morykwas, PhD, les inventeurs de la thérapie V.A.C.® pour les plaies. Le Dr Marasco est le fondateur de PulseCare Medical et l’inventeur du système breveté de traitement des plaies Closed Pulse Irrigation® (CPI).

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