Keskustelu

amyloidoosi on harvinainen sairaus, johon liittyy epänormaalien proteiinifibrillien muodostuminen ja näiden fibrillien Laskeuma eri elimiin ja kudoksiin koko kehossa. Amyloidifibrillit koostuvat pienimolekyylisistä proteiinialayksiköistä, jotka liukenevat normaalisti plasmaan . On olemassa yli 20 proteiinin alayksiköt tunnustettu ne, jotka voivat aiheuttaa fibrillogeneesiä. Kaikilla on pääasiassa beta-laskostettu arkki kokoonpano, joka antaa heille mahdollisuuden sitoa Kongon punainen tahra ja osoittaa ominaista omenanvihreä birefringence polarisoidulla mikroskopialla.

amyloidoosi voi olla primaarinen tai sekundaarinen, systeeminen tai paikallinen ja perinnöllinen tai hankittu. AL-amyloidoosi johtuu immunoglobuliini kevyt ketju fibril muodostumista ja laskeuma ja on tyypillisesti ajatellut ensisijainen amyloidoosi. Sitä voi esiintyä yksinään tai yhdessä plasmasolujen dyskrasian kanssa. AA amyloidoosi johtuu fibril muodostumista akuutin vaiheen reaktantti, amyloidi A. Tämä on tyypillisesti nähty yhdessä kroonisten sairauksien tulehduksen ja on siksi yleensä ajatellut kuin toissijainen amyloidoosi. Periytyvä muotoja amyloidoosi esiintyy myös ja niitä kutsutaan yleensä AF amyloidoosi, tai familiaalinen amyloidoosi. Kuten nimikin kertoo, nämä häiriöt ovat yleensä familiaalisia ja liittyvät johdonmukaisiin kliinisen ilmentymän kuvioihin perheissä. Esiintyvyys AL amyloidoosi on tuntematon, mutta on raportoitu olevan noin 6-10 tapausta miljoonaa henkilötyövuotta kohti . Diagnoosin keski-ikä on 64, ja sairastuneista potilaista 65-70% on miehiä.

AL-amyloidoosi on systeeminen häiriö, jolla on useita kliinisiä ilmenemismuotoja riippuen pääasiallisesti vaikuttavasta elinjärjestelmästä. Yleisesti mukana elinjärjestelmät ovat munuaisten, sydämen, ruoansulatuskanavan, neurologisia, tuki-ja liikuntaelinten, hematologic, ja dermatologic. Keuhkovaurioita on raportoitu harvoin, ja julkaistun kirjallisuuden mukaan vain 1-2%: lla systeemistä amyloidoosia sairastavista potilaista esiintyy pysyviä pleuraeffuusioita. Olemme esittäneet potilaan ensisijainen keuhkojen al amyloidoosi, jonka alkuperäinen esitys oli toistuvia kahdenvälisiä keuhkopussin effuusioita, jotta voidaan edistää nykyistä kirjallisuutta tällaisille potilaille. Potilaamme oli myös nainen, ja siksi hän antaa tietoja, jotka voivat myöhemmin toimia viitteenä niille, jotka kuuluvat tähän tautiin sairastuneiden henkilöiden vähemmistöön.

Mayo Clinic ja International Myeloma Working Group ovat vahvistaneet diagnostiset kriteerit, joiden täyttyminen edellyttää neljää kriteeriä al-amyloidoosin diagnosoimiseksi. Näitä ovat (1) amyloidikertymä, johon liittyy erillinen elinjärjestelmä, (2) dokumentointi Amyloidikertymästä Kongon punavärjäyksellä, (3) todisteet siitä, että itse amyloidi muodostuu immunoglobuliinin valoketjuista, ja (4) todisteet monoklonaalisesta plasmasolujen proliferatiivisesta häiriöstä. Tämä voidaan havaita seerumin tai virtsan m-proteiinilla, poikkeavalla seerumin vapaan valoketjusuhteella tai luuytimessä havaituilla kloonisilla plasmasoluilla . Potilaamme täytti kaikki neljä kriteeriä ja jälleen kerran antoi ainutlaatuisen esityksen verrattuna aiemmin raportoituja tapauksia al amyloidoosi.

yhdessä retrospektiivisessä analyysissä tutkittiin potilastietoja AL-amyloidoosipotilailta, joilla oli yksittäisiä hengityselimiä vuosina 1990-2011 . Kyseisenä ajanjaksona havaituista 13 tapauksesta 9 miespotilaalla ja 4 naispotilaalla todettiin korkea kuolleisuus, ja taudin keskimääräinen kesto oli 46, 5 kuukautta. Eri esityksiä kirjattiin edelleen osoittaa diagnostinen haaste, joka tuli näissä tapauksissa. Näitä olivat henkitorven ahtauma, keuhkoputken ahtauma, atelektaasi, keuhkojen kyhmyt, keuhkojen konsolidaatio ja imusolmukkeiden suurentuminen.

toisessa julkaistussa tutkimuksessa verrattiin pysyviä pleuraeffuusioita, joita esiintyi al-amyloidoosipotilailla, joilla oli sydänvaivoja, ja niitä, joita esiintyi AL-amyloidoosissa, jossa ei ollut sydänvaivoja. Keuhkopussin osallistuminen tässä tutkimuksessa osoitti, että elinaika oli rajallinen, kun hoitamattomien, jatkuvien pleuraeffuusioiden mediaani oli 1, 8 kuukautta ja kun hoitamattomien, jatkuvien pleuraeffuusioiden, jotka esiintyivät yhdessä sydänoireiden kanssa, keskimääräinen elinaika oli 6 kuukautta. Nämä havainnot todettiin tilastollisesti merkitseviksi p-arvolla 0.031 . Solunsalpaajahoidon ja kantasolusiirron jälkeisen elinajan havaittiin olevan verrattavissa ryhmiin, joiden keskimääräinen elinaika oli 21, 8 kuukautta pysyviä pleuraeffuusioita saaneessa ryhmässä ja 15, 6 kuukautta ryhmässä, jolla oli pysyviä pleuraeffuusioita yhdistettynä sydämeen. Nämä havainnot viestivät huonosta ennusteesta, jossa keuhkopussin effuusiot ovat läsnä ja hoitamattomia. Parenkymaalisia keuhkoja on raportoitu esiintyvän noin 28%: lla potilaista, joilla on AL-amyloidoosi, mutta tällä ei näytä olevan vaikutusta eloonjäämiseen .

AL-amyloidoosin yhteydessä esiintyvistä pleuraeffuusioista on julkaistu useita tapausraportteja, ja esitykset ovat olleet yhtä vaihtelevia kuin amyloidoosi on osoittautunut sairaudeksi kokonaisuudessaan. On ollut tapauksia raportteja transudative sekä exudative pleuraeffuusiot (jotka näyttävät esiintyvän suunnilleen sama taajuus) ja pleuraeffuusiot eri koostumuksia. On ollut erilaisia teorioita taustalla patogeneesi pleuraeffuusioita, joita esiintyy potilailla, joilla on AL amyloidoosi näiden havaintojen perusteella. Yleisin esitys pleuraeffuusiot al amyloidoosi potilailla esiintyy yhdessä amyloidin aiheuttama kardiomyopatia, ja tämä viittaa siihen, että on pleuran nesteen kertyminen, joka tapahtuu seurauksena kammion toimintahäiriö. Toinen mahdollisuus on, että nefroottinen oireyhtymä aiheuttaa alhaisen onkoottisen paineen seerumissa ja siten muodostumista keuhkopussin effuusioita . On myös oletettu, että keuhkopussin effuusiot voivat johtua heikentynyt nesteen resorptiota . Yksi tapausraportti amyloidoosi, joka ilmenee päälaen keuhkopussi on peitetty ruskea kyhmyt, näytti tukevan tätä teoriaa, koska paikallinen läsnäolo amyloidin olisi johtanut okkluusio ilmarako on päälaen keuhkopussi, jossa nesteen resorptiota tapahtuu. Vielä toinen teoria on, että vakava tulehdus, joka tapahtuu amyloidikertymän saattaa johtaa lisääntynyt läpäisevyys keuhkopussin kapillaareja keuhkopussin. Tämä on esitetty yhtenä mahdollisena selityksenä eksudatiivisille pleuraeffuusioille, joita on havaittu al-amyloidoosissa .

on huomattava, että pleuraeffuusioita saattaa esiintyä AL-amyloidoosissa samoin kuin AA-amyloidoosissa ja Seniilissä systeemisessä amyloidoosissa . Tapausraportit on julkaistu pleuraeffuusiot läsnä kunkin näistä amyloidoosi alatyypit, ja pleuraeffuusiot aiheuttama AL amyloidoosi on tyypillisesti dokumentoitu koostuvan lymfosyyttinen nestettä vain kaksi tapausraportteja kylous nestettä julkaistu nykyisessä kirjallisuudessa . Keuhkopussin nestekoostumukselle ja sen esiintymiselle ei kuitenkaan ole tehty selvää yhteyttä. Meidän potilas oli keuhkopussin nestettä, lymfosyyttinen tyyppi, ja lisätutkimuksia on toteutettava edelleen valaista tätä kliinistä löydöstä.

AL-amyloidoosin nykyiset hoitosuositukset sisältävät solunsalpaajahoidon ja autologisen kantasolusiirron . Aiemmin melfalaanin ja prednisonin on osoitettu pidentävän elossaoloa primaarista amyloidoosia sairastavilla potilailla . Tämän yhdistelmähoidon on osoitettu pidentävän elossaoloajan mediaania noin 17 kuukaudella; elintoimintojen toimintahäiriöitä tai paranemisia ei kuitenkaan ole tyypillisesti esiintynyt. Bostonin yliopiston lääketieteellisen korkeakoulun Amyloidiohjelmassa hoidettiin systeemistä AL-amyloidoosia sairastavia potilaita suuriannoksisella laskimonsisäisellä melfalaanilla ja autologisella kantasolusiirrolla ja havaittiin hematologista parannusta 62%: lla potilaista, joilla elintoiminnot paranivat 65%: lla, mikä antoi toivoa paremmasta selviytymisestä näillä potilailla . Hoito pysyviä pleuraeffuusiot al amyloidoosi erityisesti on ollut enemmän haaste, kuitenkin, ja yleensä vaatii optimoimalla sydämen täyttöpaine, oireenmukaista helpotusta usein sarja salaojitus kuten potilaamme, ja huomioon kemiallisen pleurodesis effuusiot, jotka ovat tulenkestäviä muita hoitoja. Optimaalista hoitoa tälle nimenomaiselle sairaudelle ei ole määritetty. On ollut kaksi tapausraporttia, jotka ovat tutkineet muita kemoterapeuttisia hoito, jotka ovat olleet hyviä tuloksia systeeminen amyloidoosi potilailla pleuraeffuusiot. Eräässä tutkimuksessa potilasta, joka oli aiemmin saanut melfalaani-ja prednisonihoitoa 7 vuoden ajan, hoidettiin vinkristiini -, adriamysiini-ja DEKSAMETASONIHOIDOLLA (VAD), jolloin hänen keuhkopussin effuusionsa uusiutuminen estettiin kuuden hoitokuukauden ajan ja keuhkopussin effuusiot palautuivat vasta hoidon lopettamisen jälkeen . Lopulta tälle potilaalle tehtiin kemiallinen pleurodeesi ja hän jatkoi melfalaani-ja prednisonihoitoja ilman pleuraeffuusioiden lisääntymistä neljän vuoden seurantajaksolla.

toisessa julkaistussa raportissa potilasta, jolla oli diffuusi parenkymaalinen keuhkoamyloidoosi, hoidettiin melfalaanin, prednisolonin ja bortetsomibin solunsalpaajahoidolla . Tämän potilaan seerumin monoklonaaliset proteiinitasot normalisoituivat ja keuhkojen toiminta ja hapetus paranivat 16, 2%: lla ja hiilimonoksidin (dlco) diffuusiokyky parani 18, 1%: lla. Samoin raportoitiin potilaasta, jolla oli toistuvia pleuraeffuusioita ja myöhemmin diagnosoitu AL-amyloidoosi ja jota hoidettiin syklofosfamidi – bortetsomibi – (Velcade -) Deksametasonihoidolla (CyBorD) normalisoimalla seerumin proteiini-immunoglobuliini eikä pleuraeffuusiota enää toistettu 8 kuukauden kuluttua. Keuhkojen toiminta ja hapetus paranivat myös tällä hoito-ohjelmalla. Tämä on hoito, että potilaamme sai diagnoosin jälkeen Al amyloidoosi, ja, tuolloin tämän raportin, ei ole ollut toistuvaa sairaalahoitoa 4 kuukautta .