mitä kehrättiin kompromissi, health insurance lobbies (America ’ s Health Insurance Plans ja Blue Cross Blue Shield Association) ilmoitti maaliskuussa, että ne tukevat yksittäisten vakuutus mandaatti, kunhan terveydenhuollon uudistusta ei ”jyrätä” luomalla uusi hallituksen johtama suunnitelma.1 ja mikseivät he kannattaisi sellaista mallia, joka lain mukaan edellyttää, että kaikki käyttävät tuotteitaan. Todellinen ongelma tässä on se, että teollisuus kieltäytyy kilpailemasta tasapuolisilla toimintaedellytyksillä valtion vakuutussuunnitelman kanssa, mikä on avain siihen, että terveydenhuollosta tehdään kohtuuhintaista. Muuten toimeksianto, joka edellyttää kaikkien ostavan vakuutuksen, luo yksinkertaisesti kytkösasiakkaita.2 tämä perustavanlaatuinen erimielisyys Obaman hallinnon ja teollisuuden edelleen huolimatta tämän viikon photo-op jossa presidentti, vakuutusalan, ja terveydenhuollon tarjoajat ilmoittivat aikovansa työskennellä yhdessä vähentää terveydenhuollon kustannukset inflaatio.

Obaman hallinto käynnisti vakuutussotien avauksen kohdistamalla liikamaksut yksityistettyihin ”Medicare Advantage” – suunnitelmiin, jotta varoja vapautuisi terveydenhuollon uudistukseen. Pähkinänkuoressa, Medicare etu suunnitelmat ovat yksityisiä suunnitelmia rahoitetaan Medicare tarjota samanlaisia etuja, mutta 14% korkeammat kustannukset keskimäärin, mukaan Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), riippumaton kongressin virasto.3 Näiden liikamaksujen poistaminen vapauttaisi 157 miljardia dollaria 10 vuoden aikana, mikä on merkittävä käsiraha terveydenhuoltouudistuksesta.4 mutta kustannukset veronmaksajille on vain ilmeisin syy hillitä näitä suunnitelmia, jotka aiheuttavat todellisen vaaran Medicare.

näiden suunnitelmien historia—joka on pohjimmiltaan ollut taistelua pitääkseen askeleen vakuutusyhtiöiden järjestelmien edellä-kuvaa haasteita, joita kohtaamme, vaikka yleinen terveydenhuolto toteutuisi ja yksityiset suunnitelmat kilpailisivat Medicaren kaltaisen julkisen yksikön kanssa.5

miten nämä suunnitelmat ovat tähän mennessä toimineet? Teollisuus käyttää liikamaksut tarjota makeutusaineita, kuten ilmainen Hammastarkastus tai alennetut palkkiot, jotka houkuttelevat seniorit ilmoittautua suunnitelmiin ja perustella olemassaolonsa kongressille. Kuten MedPAC: n puheenjohtaja Glenn Hackbarth äskettäin todisti, Medicare Advantage ilmoittautuneille annetut parannetut edut ovat ”ylivoimaisesti…ei rahoiteta suunnitelman tehokkuudesta, vaan Medicare-ohjelmasta ja muista edunsaajista.”6 nämä liikamaksut, jotka tulevat kustannuksella muiden Medicare ilmoittautumiset ja pitkän aikavälin terveyden ohjelman, mennä kohti voittoja ja korkeampia hallinnollisia kustannuksia, mukaan lukien kustannukset markkinointi suunnitelmia senioreille.7

perusbisnesmalli on muutenkin huono, mutta yksityiskohtiin kannattaa tutustua tarkemmin. Ensinnäkin, seniorit voidaan houkutella suunnitelmia, jotka jättävät ne huonommin kuin Medicare, 8 vaikka yksityiset suunnitelmat ovat rutiininomaisesti markkinoidaan ottaa ”sama” kattavuus, plus ” extrat.”9 eräässä tutkimuksessa havaittiin, että lähes joka neljännessä suunnitelmassa out-of-pocket kustannukset olisivat suuremmat edunsaajille, joilla on huono terveys.10 ota erityinen esimerkki: yksi suunnitelmista, joita United Health ja AARP yhdessä markkinoivat Floridassa, vaatii 325 dollaria päivässä yhteispalkan sairaalajaksoista jopa 3350 dollarin omavastuuosuuteen verrattuna tasaiseen 1068 dollarin omavastuuosuuteen enintään 60 päivän oleskelusta säännöllisen Medicaren kanssa.11 tämä ei tarkoita sitä, että jotkut seniorit eivät olisi paremmassa asemassa United Health-AARP-suunnitelman kanssa, mutta keskimääräinen Medicare-katettu sairaalassa oleskelu 5-6 päivää, monet kohtaisivat suurempia kustannuksia.

vakuutusyhtiöiden kyky väittää, että Medicare-Etuusjärjestelyt tarjoavat ”saman” kattavuuden kuin tavallinen Medicare, on tärkeä porsaanreikä, koska monet eläkeläiset olisivat epäluuloisia vaihtamaan voittoa tavoittelevaan palveluntarjoajaan ilman tällaisia takuita. Harva olisi valmis kahlaamaan läpi pienellä painettu, joka erottaa lukemattomia suunnitelmia, joita ei ole standardoitu kuin täydentäviä Medigap suunnitelmia. Itse asiassa Medicare etu suunnitelmat tarjoavat vain ”aktuaarisesti vastaava” kattavuus, mikä tarkoittaa, että ennustettu out-of-pocket kustannukset per ilmoittautunut pitäisi olla sama tai vähemmän kuin säännöllisesti Medicare jos julkinen ja yksityinen suunnitelmat kattavat samanlaisia ryhmiä eläkeläisiä.

ongelmana on, että ne eivät välttämättä kata samanlaisia senioriryhmiä. Tämä joustavuus mahdollistaa yksityisten suunnitelmien jäsentää kustannusten jakamista ja tarjota etuja, kuten diskontattu kuntosali jäsenyydet, suunniteltu vetoamaan terveempiä eläkeläisiä, jotka ovat halvempia kattaa. Tähän pitkään jatkuneeseen ongelmaan on puututtu vain osittain ottamalla asteittain käyttöön riskitasoitetut maksut,12 joiden on tarkoitus perustua opiskelijoiden terveydentilaan. Koska maksut eivät kuitenkaan perustu todellisiin terveydenhoitomenoihin, vakuutusyhtiöillä on kannustin liioitella ilmoittautuneiden terveysongelmia.

tämän seurauksena vakuutusyhtiöt ovat siirtyneet pelkästä kirsikanpoiminnasta terveempiin eläkeläisiin ”koodaamaan” heitä, toisin sanoen antamaan diagnoosikoodeja, jotka saavat ilmoittautuneet näyttämään vähemmän terveiltä, jotta yhtiöiden Medicarelta saamat maksut paisuisivat.13 Congressional Budget Office huomautti, että kun parannettu riskinhallinta otettiin käyttöön, riskipisteet yksityisen suunnitelman ilmoittautuneille hyppäsi, vaikka ei ollut juurikaan muutoksia varsinaisessa kokoonpanossa suunnitelmia tai niiden ilmoittautuminen.14

vakuutusyhtiöt eivät ainoastaan johda vanhuksia harhaan väittämällä, että Medicare Advantage plans tarjoaa ”saman” kattavuuden kuin Medicare, ne myös johtavat heitä harhaan siitä, miten ne voivat tarjota lisäetuja tai vähentää ylimääräisiä kustannuksia. Koska seniorit voidaan lykätä oppia, että he hyötyvät muiden kustannuksella, suunnitelmat aiheuttavat kokonaisvaltaista parantajia, jotka säästävät sekä veronmaksajien että edunsaajien rahaa ennaltaehkäisevän lääketieteen kautta. Esimerkiksi näin United Health ja AARP selittävät, miten sen Florida-suunnitelmat pystyvät tarjoamaan lisäetuja 0 dollarin palkkiolla:

valtio maksaa meille kiinteämääräisen maksun siitä, että tarjoamme sinulle terveyspalveluja riippumatta terveydenhuollon todellisista kustannuksista. Kannustamalla sinua saada säännöllisesti fyysisiä kokeita, lääkäri voi kiinni pieniä ongelmia aikaisin, kun ne ovat helpompaa ja halvempaa hoitaa. Se auttaa pitämään terveydenhuollon kustannukset alhaalla, jolloin voimme lisätä lisäetuja, ja auttaa sinua pysymään aktiivisena ja hyvänolontunteisena.15

tällaista markkinointia ei vain suvaittu, vaan sitä toisteli Bushin hallinto, joka toitotti, että eläkeläiset säästäisivät ”keskimäärin 100 dollaria kuussa” Medicare Advantage-suunnitelmilla.16 pitkälle Obaman presidenttikauden, virallinen Medicare Web-sivusto vielä sanoo Medicare etu suunnitelmat yleensä ”lisäetuja ja pienempi copayments”kuin Medicare, 17 perintö Bush hallinnon.

Bushin hallinto antoi valtavan sysäyksen näille suunnitelmille Medicare modernisation Act of 2003, joka salli Medicare Advantage suunnitelmat tarjota reseptilääkkeiden etuja kautta Medicare Osa D, mutta kielsi julkista ohjelmaa ja Medigap suunnitelmia (jotka täydentävät julkista ohjelmaa) tekemästä samoin.18 mahdollisuus tarjota monitoimilaitteen kattavuutta oli elinehto yksityistetyille suunnitelmille, jotka olivat menettäneet markkinaosuuttaan vuosina 2000-200419 mutta jotka pystyivät jälleen kasvamaan, kun ne käyttivät hyväkseen tätä uutta lähes monopolia.20

toisin sanoen yksityiset suunnitelmat ovat kilpailullisia vain siksi, että ne pelaavat kallellaan olevalla pelikentällä. Kun se ei riitä, he turvautuvat kovan myynnin taktiikkaan, joka hyödyntää haavoittuvia senioreita-käytäntöjä, jotka johtivat käynnissä olevaan kongressin tutkimukseen.21 ne myös luovat tiesulkuja ja loukkuja, jotka estävät senioreita joutumasta täysin reimbur
sed-hoitoon. Joulukuussa julkaistussa raportissa Yhdysvaltain Government Accountability Office kuvaili taktiikoita, kuten ennakkoilmoituksen esteitä, jotka voivat jättää edunsaajat kantamaan suuren osan hoitonsa kustannuksista.22

Medicaren yksityistäjät käyttävät paljon veronmaksajien rahaa kongressin lobbaamiseen, ja heidän tarinansa muuttuu jatkuvasti. Yksityisten suunnitelmien alkuperäinen peruste oli, että kilpailu alentaisi kustannuksia, joten maksujen enimmäismäärä oli 95 prosenttia kunkin piirikunnan keskimääräisistä sairaanhoitokustannuksista.23 suunnitelmat menestyivät edelleen kirsikoita poimivilla terveillä senioreilla, mikä ongelma poistui vain osittain riskinhallinnan avulla. Koska nyt on todettu, että nämä suunnitelmat ovat itse asiassa tehottomampia kuin julkinen suunnitelma, nykyinen väite on, että ne auttavat vähemmistöjä ja muita vähäosaisia ryhmiä, mikä ei myöskään ole kovin ansiokasta, todetaan Keskuksen talousarviota ja poliittisia painopisteitä koskevassa tutkimuksessa.24

jotkut seniorit nauttivat alhaisemmista vakuutusmaksuista ja muista etuuksista ilmoittautumalla Medicare Advantage plansiin. Mutta kuten Hackbarth totesi lausunnossaan, jokaisen dollarin arvoinen parannettu etuja yksityisten maksu-for-service (PFFS) suunnitelmat maksaa Medicare ohjelma yli kolme dollaria.25 toisin sanoen, samat edut voitaisiin tarjota kolme kertaa niin monta eläkeläiset, jos tämä tehtiin kautta julkisen järjestelmän sijaan PFFS suunnitelmia, jotka jäljittelevät Medicare n maksu-for-service rakenne, joka ei tarjoa tehokkuutta.26

yksityistämistä on vaikea perua. Uudistukset—sellaisina kuin ne ovat—on otettu käyttöön asteittain sillä verukkeella, että ne eivät häiritse ilmoittautujien kattavuutta.ilmoittautuneita on nyt useampi kuin joka viides seniori27, ja teollisuus on ottanut ne poliittiseksi perustaksi. Tilanne saattaa kuitenkin muuttua. Ei vain Obaman hallinto menee jälkeen liikaa Medicare etu suunnitelmia, mutta AARP on nimennyt uuden toimitusjohtajan korvata Bill Novelli, joka rakensi AARP: n vakuutus sivuraiteelle ja vieraannutti monet eläkeläiset kanssa AARP: n tukea Medicare modernisointi Act.28 AARP tukee nyt Obaman push tehdä Medicare etu suunnitelmat kilpailla tasapuoliset toimintaedellytykset.29

Medicare Advantage plansin historia osoittaa, että julkinen suunnitelma on välttämätön mutta ei riittävä osa todellista terveydenhuoltouudistusta. Niille, joilla on kiusaus ajatella, että säännelty sairausvakuutusala ilman julkista suunnitelmaa olisi toimiva kompromissi, yrittäkää kuvitella teollisuutta, joka olisi tarpeeksi voimakas estämään julkisen suunnitelman vaihtoehdon, mutta ei pysty täysin valvomaan sääntelyprosessia nyt ja tulevaisuudessa. Kaikkein pelottavinta: jos perustavaa laatua oleva terveydenhuoltouudistus ei mene läpi tämän hallinnon aikana ja yritykset hillitä yksityistettyjä suunnitelmia eivät onnistu, meillä on yksi vähemmän toimiva kansanterveyssuunnitelma kuin Obaman astuessa virkaan, ja vielä vankempi vakuutusala.

huomautukset

1. Ignani, Karen ja Scott P. Serota. 2009. Kirje senaattoreille Max Baucusille, Charles Grassleylle, Ted Kennedylle ja Michael Enzille 24. maaliskuuta.

2. Esimerkiksi Massachusettsissa vakuutusmaksut nousivat huimasti sen jälkeen, kun osavaltio hyväksyi mandaatin vuonna 2000, osittain siksi, että osavaltion suurimman vakuutuksenantajan ja sen suurimman sairaalaketjun välillä oli salainen sopimus. (Lähteet: Bombardieri, Marcella. 2009. Patrick tehostaa osavaltion pyrkimyksiä hillitä huimasti kasvavia terveyspalkkioita. Boston Globe, tammikuun 6; ja Allen, Scott ja Marcella Bombardieri. 2008. Kädenpuristus teki terveydenhuollon historiaa. The Boston Globe, Joulukuu 28)

3. Hackbarth, Glenn M. 2009. Report to the Congress: Medicare Payment Policy. Lausunto terveysvaliokunnan, tapojen ja keinojen alivaliokunnan edessä 17. maaliskuuta.

4. Kongressin budjettitoimisto. 2008. Budget Options, Volume 1: Health Care, Joulukuu, s. 119.

5. Alexander Hertel, ”miksi julkinen vakuutussuunnitelma on välttämätön terveydenhuoltouudistukselle”, EPI Policy Memorandum, April 23, 2009).

6. Hackbarth, 2009.

7. Cosgrove, James C. 2008. Kirje puheenjohtaja Pete Starkille, terveyden alivaliokunta, tapojen ja keinojen komitea, Yhdysvaltain edustajainhuone. Yhdysvaltain Government Accountability Office, 8.joulukuuta.

8. Yhdysvaltain hallituksen Tilivelvollisuusvirasto. 2008. Medicare etu: menojen kasvu suhteessa Medicare Fee-for-Service ei välttämättä aina vähennä edunsaajan Out-of-Pocket kustannuksia, Helmikuu.

9. Esimerkiksi esitteessä åp ja United Health Medicare Advantage plans väittää, että ne ” tarjoavat saman kattavuuden kuin alkuperäinen Medicare osat a ja B, plus extrat, jotka edistävät terveyttä ja hyvinvointia, kuten vuosittaiset lääkärintarkastukset, visio hoito, ja pääsy sairaanhoitaja neuvonta linja.”Esite ei kertoa senioreille, että” jokainen suunnitelma on omat säännöt omavastuuosuudet, copayments, ja muut kustannusten jakaminen, kaikki erilainen kuin kustannusten jakaminen Osa A ja osa B. jotkut Medicare etu suunnitelmat jopa rajoittaa out-of-pocket menoja, ominaisuus ei tarjota alkuperäisen Medicare.”Sanan” even ”käyttö tarkoittaa, että” erilaiset ” kustannusten jakojärjestelyt ovat aina plussaa (AARP ja United Healthcaren Secure Horizons. 2008. Medicare Etu Selitti). AARP tienasi vuonna 2007 lähes puoli miljardia dollaria vakuutusten rojalteista, muun muassa AARP: n ja United Healthin markkinoimista Medicare Advantage-suunnitelmista (Saul Friedman. 2009. Uusia kysymyksiä AARP: n kasvavasta vakuutusliiketoiminnasta. Newsday, 10. Tammikuuta).

10. Biles, Brian, Lauren Hersch Nicholas ja Stuart Guterman. 2006. Medicare edunsaaja Out-of-Pocket kustannukset: Ovatko Medicare Advantage suunnitelmat parempi käsitellä? Kansainyhteisön Rahaston Osakeanti Toukokuussa.

11. AARP. 2009. Yhteenveto eduista AARP MedicareComplete Choice Plan 2, Florida.

12. Medicare Payment Advisory Commissionin tutkimus havaitsi, että nykyinen riskinhallintajärjestelmä ”yliennakoi edunsaajien kustannustehokkuuden, jotka ovat hyvässä kunnossa ja alipäätöksiä niille, jotka ovat huonossa kunnossa” (Medicare Payment Advisory Commission. 2005. Report to the Congress: Issues in a Modernized Medicare Program, Chapter 2: Medicare Advantage Payment Areas and Risk Adjustment, June.)

13. Kongressin budjettitoimisto. 2006. Designing a Premium Support System for Medicare, Joulukuu.

14. Accessed on April 3, 2009 by entering a Florida Postinumero (32804) at the AARP Medicarecomple from SecureHorizons website: https://www.aarpmedicarecomplete.com, and then clicking on ”$0.00.”

15. CMS Office of Public Affairs. 2005. Lehdistötiedote: Medicare edunsaajat on enemmän terveys suunnitelma valintoja ja enemmän säästöjä Medicare etu suunnitelmia kuin koskaan ennen, kesäkuu 30.

16. http://www.medicare.gov/choices/advantage.asp, julkaistu 3. huhtikuuta 2009.

17. Rovner, Julie. 2003. Analyytikko: Medicare law to do more har
m than good. Reuters, 5.Joulukuuta.

18. Syyskuuta 2007. Medicare Advantage-ohjelma: trendit ja vaihtoehdot. Lausunto Yhdysvaltain edustajainhuoneen terveysvaliokunnan edessä 21. maaliskuuta.

20. Committee on Energy and Commerce, Yhdysvaltain edustajainhuone. 2008. Dingell, Stupak jatkaa tutkimusta saalistushinnoittelu myyntikäytäntöjä Medicare etu suunnitelmat (Lehdistötiedote), lokakuu 13.

21. Yhdysvaltain hallituksen Tilivelvollisuusvirasto. 2008. Medicare Etu: Edunsaajien ominaispiirteet, taloudelliset riskit ja Disenrollment Rates of benefits in Private Fee-for-Service Plans, Joulukuu.

22. Kaiser Family Foundation. 2008. Medicare Advantage Fact Sheet, Syyskuu.

23. Angeles, January ja Edwin Park. 2009. Hillintä Medicare etu Overpayments voisi hyödyttää miljoonia pienituloisia ja vähemmistö amerikkalaiset, keskus budjetin ja politiikan painopisteet, helmikuu 19.

24. Hackbarth, Glenn M. 2009. Raportti kongressille: Medicare Payment Policy, Maaliskuu 17.

25. Mark E. Miller. 2007. Yksityinen maksu-for-Service suunnitelmat Medicare etu. Medpacin toiminnanjohtajan Mark E. Millerin kirjallinen todistus House Ways and Means Committeen Terveysalan alakomiteassa 22. toukokuuta.

26. Hackberth 2009.

27. Kindelan, Katie. 2009. Tulevaisuuden määrittely AARP: ssä; uuden Novellin etsiminen. Nimenhuuto, 9. Maaliskuuta.

28. Nuori, Jeffrey. 2009. AARP nimeää uuden toimitusjohtajan. Mäki, Maaliskuun 12.