En lo que se convirtió en un compromiso, los grupos de presión de seguros de salud (los Planes de Seguro de Salud de Estados Unidos y la Asociación Blue Cross Blue Shield) anunciaron en marzo que apoyarían un mandato de seguro individual, siempre y cuando la reforma de la atención de salud no se «frustre» con la creación de un nuevo plan administrado por el gobierno.1 Y por qué no apoyarían tal modelo, uno que requiere por ley que todos usen su producto. El verdadero problema aquí es la negativa de la industria a competir en igualdad de condiciones con un plan de seguro gubernamental, que es la clave para hacer que el cuidado de la salud sea asequible. De lo contrario, un mandato que requiere que todos compren un seguro simplemente crea clientes cautivos.2 Este desacuerdo fundamental entre el gobierno de Obama y la industria continúa a pesar de la sesión fotográfica de esta semana en la que el presidente, la industria de seguros y los proveedores de atención médica anunciaron su intención de trabajar juntos para reducir la inflación de los costos de atención médica.

La administración Obama lanzó una salva de apertura en la guerra de los seguros al apuntar a los sobrepagos a los planes privatizados de «Medicare Advantage» con el fin de liberar fondos para la reforma de la atención médica. En pocas palabras, los planes Medicare Advantage son planes privados financiados a través de Medicare para proporcionar beneficios similares, pero a un costo un 14% más alto en promedio, según la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC), una agencia independiente del Congreso.3 La eliminación de estos sobrepagos liberaría 1 157 mil millones en 10 años, un pago inicial sustancial para la reforma de la atención médica.4 Pero el costo para los contribuyentes es solo la razón más obvia para controlar estos planes, que representan un peligro real para Medicare.

La historia de estos planes, que esencialmente ha sido una lucha para mantenerse un paso por delante de los esquemas de las compañías de seguros, ilustra los desafíos que enfrentaremos incluso si la atención médica universal se convierte en una realidad y los planes privados compiten con una entidad pública similar a Medicare.5

¿Cómo han funcionado estos planes hasta ahora? La industria utiliza los sobrepagos para ofrecer edulcorantes como chequeos dentales gratuitos o primas reducidas que atraen a las personas mayores a inscribirse en los planes y justificar su existencia ante el Congreso. Como declaró recientemente el presidente de MedPAC, Glenn Hackbarth, los beneficios mejorados proporcionados a los afiliados de Medicare Advantage «en su abrumadora mayoría not no se financian con la eficiencia del plan, sino por el programa de Medicare y otros beneficiarios.»6 Estos sobrepagos, que se pagan a expensas de otros afiliados de Medicare y de la salud a largo plazo del programa, se destinan a ganancias y costos administrativos más altos, incluido el costo de la comercialización de los planes a las personas mayores.7

El modelo de negocio básico ya es bastante malo, pero vale la pena echar un vistazo más de cerca a los detalles. Para empezar, los ancianos pueden ser atraídos a planes que los dejan en peores condiciones que con Medicare,8 a pesar de que los planes privados se comercializan rutinariamente como que tienen la «misma» cobertura, más «extras».»9 Un estudio encontró que en casi uno de cada cuatro planes, los costos de desembolso personal serían más altos para los beneficiarios con mala salud.10 Tomemos un ejemplo específico: uno de los planes comercializados conjuntamente por United Health y AARP en Florida requiere un copago de 3 325 por día para estadías en el hospital hasta un deducible de 3 3,350, en comparación con un deducible fijo de 1 1,068 para estadías de hasta 60 días con Medicare regular.11 Esto no quiere decir que algunas personas mayores no estarían mejor con el plan United Health-AARP, pero con una estadía hospitalaria promedio cubierta por Medicare de 5 a 6 días, muchas de ellas enfrentarían costos más altos.

La capacidad de las compañías de seguros para reclamar que los planes Medicare Advantage proporcionan la «misma» cobertura que Medicare regular es una laguna importante, porque muchas personas mayores estarían recelosas de cambiar a un proveedor con fines de lucro sin tales garantías. Pocos estarían dispuestos a vadear a través de la letra pequeña que diferencia a la miríada de planes, que no están estandarizados como los planes complementarios de Medigap. De hecho, los planes Medicare Advantage solo proporcionan cobertura «actuarialmente equivalente», lo que significa que el costo de desembolso personal proyectado por afiliado debe ser igual o menor que el de Medicare regular si los planes públicos y privados cubren grupos similares de personas mayores.

El problema es que es posible que no cubran grupos similares de personas mayores. Esta flexibilidad permite a los planes privados estructurar los costos compartidos y ofrecer beneficios, como membresías de clubes de fitness con descuento, diseñadas para atraer a personas mayores más saludables que son menos costosas de cubrir. Este problema de larga data solo se ha abordado en parte mediante la introducción gradual de pagos ajustados al riesgo12,que se supone que se basan en el estado de salud de los afiliados. Sin embargo, dado que los pagos no se basan en los gastos reales de atención médica, las compañías de seguros tienen un incentivo para exagerar los problemas de salud de los afiliados.

Como resultado, las compañías de seguros han pasado de simplemente seleccionar personas mayores más saludables a «codificarlas», es decir, asignarles códigos de diagnóstico que hacen que los afiliados parezcan menos saludables para inflar los pagos que las compañías reciben de Medicare.13 La Oficina de Presupuesto del Congreso señaló que a medida que se estaba introduciendo un ajuste de riesgo mejorado, las calificaciones de riesgo para los afiliados a planes privados aumentaron, aunque hubo pocos cambios en la composición real de los planes o en su inscripción.14

Las compañías de seguros no solo engañan a las personas mayores al afirmar que los planes Medicare Advantage proporcionan la «misma» cobertura que Medicare, sino que también las engañan sobre cómo pueden proporcionar beneficios adicionales o reducir los costos de bolsillo. Debido a que las personas mayores podrían sentirse desanimadas por saber que se están beneficiando a expensas de los demás, los planes se presentan como curanderos holísticos que ahorran dinero a los contribuyentes y beneficiarios a través de la medicina preventiva. Por ejemplo, así es como United Health y AARP explican cómo sus planes de Florida pueden proporcionar beneficios adicionales con una prima de 0 0:

El gobierno nos paga una tarifa fija para proporcionarle servicios de salud, independientemente de los costos reales de su atención médica. Al alentarlo a hacerse exámenes físicos regulares, su médico puede detectar pequeños problemas temprano, cuando son más fáciles y menos costosos de tratar. Eso ayuda a mantener bajos los costos de atención médica, lo que nos permite agregar beneficios adicionales y lo ayuda a mantenerse activo y sentirse bien.15

Este tipo de marketing no solo fue aprobado, sino repetido por la administración Bush, que pregonó que las personas mayores ahorrarían «average 100 al mes, en promedio» con los planes Medicare Advantage.16 Bien entrada la presidencia de Obama, el sitio web oficial de Medicare todavía dice que los planes Medicare Advantage generalmente tienen «beneficios adicionales y copagos más bajos» que Medicare,17 un legado de la administración Bush.

La administración Bush dio un enorme impulso a estos planes con la Ley de Modernización de Medicare de 2003, que permitió a los planes Medicare Advantage ofrecer beneficios de medicamentos recetados a través de la Parte D de Medicare, pero prohibió que el programa público y los planes Medigap (que complementan el programa público) hicieran lo mismo.18 La capacidad de ofrecer cobertura todo en uno fue un salvavidas para los planes privatizados, que habían perdido cuota de mercado entre 2000 y 200419, pero pudieron crecer nuevamente al aprovechar este nuevo cuasimonopolio.20

En otras palabras, los planes privados solo son competitivos porque juegan en un campo de juego inclinado. Cuando eso no es suficiente, recurren a tácticas de venta dura que se aprovechan de las personas mayores vulnerables, prácticas que motivaron una investigación en curso del Congreso.21 También crean bloqueos de carreteras y trampas que evitan que las personas mayores sean completamente reimbur
sed para recibir atención. En un informe publicado en diciembre, la Oficina de Responsabilidad del Gobierno de los Estados Unidos describió tácticas como obstáculos para la notificación previa que pueden dejar a los beneficiarios con gran parte del costo de su atención.22

Los privatizadores de Medicare gastan mucho dinero de los contribuyentes presionando al Congreso, y su historia sigue cambiando. La justificación original de los planes privados era que la competencia reduciría los costos, por lo que los pagos estaban limitados al 95% del costo promedio de Medicare para cada condado.23 Los planes aún prosperaban gracias a la selección de personas mayores saludables, un problema que solo se mitigó en parte mediante el ajuste de riesgos. Dado que ahora se ha establecido que estos planes son en realidad menos eficientes que los públicos, la afirmación actual es que ayudan a las minorías y a otros grupos desatendidos, un argumento que también tiene poco mérito, según una investigación del Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas.24

Algunas personas mayores disfrutan de primas más bajas y otros beneficios al inscribirse en planes Medicare Advantage. Pero como Hackbarth señaló en su testimonio, el valor de cada dólar en beneficios mejorados en planes privados de pago por servicio (PFFS, por sus siglas en inglés) le cuesta al programa Medicare más de tres dólares.25 En otras palabras, se podrían proporcionar los mismos beneficios a tres veces más personas mayores si esto se hiciera a través del sistema público en lugar de los planes PFFS, que imitan la estructura de pago por servicio de Medicare, sin proporcionar ganancias de eficiencia.26

La privatización es difícil de revertir. Las reformas, como son, se han introducido gradualmente, con el pretexto de no interrumpir la cobertura de los afiliados, que ahora comprenden más de uno de cada cinco seniores27 y han sido movilizados como base política por la industria. Pero las cosas pueden estar cambiando. La administración de Obama no solo está investigando los sobrepagos a los planes Medicare Advantage, sino que AARP ha nombrado a un nuevo director ejecutivo para reemplazar a Bill Novelli, quien amplió el margen de seguro de AARP y alienó a muchas personas mayores con el apoyo de AARP a la Ley de Modernización de Medicare.28 AARP ahora apoya el impulso de Obama para que los planes Medicare Advantage compitan en igualdad de condiciones.29

La historia de los planes Medicare Advantage muestra que un plan público es un componente necesario pero no suficiente de una reforma real de la atención médica. Para aquellos que se sienten tentados a pensar que una industria de seguros de salud regulados sin un plan público sería un compromiso viable, traten de imaginar una industria lo suficientemente poderosa como para bloquear la opción de un plan público, pero que no sea capaz de controlar completamente el proceso regulatorio ahora y en el futuro. Lo más aterrador de todo: si la reforma fundamental de la atención médica no pasa bajo esta administración, y los intentos de frenar los planes privatizados no tienen éxito, entonces nos encontraremos con un plan de salud pública menos viable que el que teníamos cuando Obama asumió el cargo, y una industria de seguros aún más arraigada.

Notas

1. Ignani, Karen y Scott P. Serota. 2009. Carta a los Senadores Max Baucus, Charles Grassley, Ted Kennedy y Michael Enzi, 24 de marzo.

2. En Massachusetts, por ejemplo, las primas se dispararon después de que el estado aprobara un mandato en 2000, en parte debido a un acuerdo secreto entre la aseguradora más grande del estado y su cadena de hospitales más grande. (Fuentes: Bombardieri, Marcella. 2009. Patrick intensifica la presión del estado para frenar el aumento de las primas de salud. The Boston Globe, 6 de enero; y Allen, Scott y Marcella Bombardieri. 2008. Un apretón de manos que hizo historia de la atención médica. The Boston Globe, diciembre 28)

3. Hackbarth, Glenn M. 2009. Informe al Congreso: Política de Pagos de Medicare. Declaración ante el Subcomité de Salud, Comité de Medios y Arbitrios, 17 de marzo.

4. Oficina de Presupuesto del Congreso de los Estados Unidos. 2008. Opciones presupuestarias, Volumen 1: Atención de la salud, Diciembre, p. 119.

5. Alexander Hertel,» Why a Public Insurance plan is essential for health reform » (Por qué un plan de seguro público es esencial para la reforma de salud), Memorándum de Políticas de EPI, 23 de abril de 2009).

6. Hackbarth, 2009.

7. Cosgrove, James C. 2008. Carta al Presidente Pete Stark, Subcomité de Salud, Comité de Medios y Arbitrios, Cámara de Representantes de los Estados Unidos. Oficina de Responsabilidad del Gobierno de los Estados Unidos, 8 de diciembre.

8. Oficina de Responsabilidad del Gobierno de los Estados Unidos. 2008. Medicare Advantage: El Aumento de los Gastos En Relación con la Tarifa por Servicio de Medicare No Siempre Reduce los Gastos de Bolsillo de los Beneficiarios, Febrero.

9. Por ejemplo, un folleto proporcionado por AARP y United Health sobre los planes Medicare Advantage afirma que «ofrecen la misma cobertura que las Partes A y B de Medicare Original, más extras que contribuyen a su salud y bienestar, como exámenes físicos anuales, atención de la vista y acceso a una línea de asesoramiento de enfermería.»El folleto les dice a las personas mayores que» cada plan tiene sus propias reglas para deducibles, copagos y otros costos compartidos, todos diferentes de los costos compartidos de la Parte A y la Parte B. Algunos planes Medicare Advantage incluso limitarán sus gastos de bolsillo, una característica que no se ofrece con Medicare Original.»El uso de la palabra «incluso» implica que los acuerdos de costos compartidos «diferentes» siempre son una ventaja (AARP y Secure Horizons de United Healthcare. 2008. Explicación de Medicare Advantage). AARP ganó casi medio billón de dólares en 2007 con regalías de seguros, incluidas las de los planes Medicare Advantage comercializados por AARP y United Health (Saul Friedman). 2009. Nuevas preguntas sobre el creciente negocio de seguros de AARP. Newsday, 10 de enero).

10. Biles, Brian, Lauren Hersch Nicholas y Stuart Guterman. 2006. Gastos de Bolsillo de los Beneficiarios de Medicare: ¿Son los Planes Medicare Advantage una Oferta Mejor? The Commonwealth Fund Issue Brief, Mayo.

11. AARP. 2009. Resumen de Beneficios de AARP MedicareComplete Choice Plan 2, Florida.

12. Una investigación de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare encontró que el sistema actual de ajuste de riesgos «predice en exceso el costo de los beneficiarios que tienen buena salud y en menor medida los que tienen mala salud» (Comisión Asesora de Pagos de Medicare. 2005. Report to the Congress: Issues in a Modernized Medicare Program, Capítulo 2: Áreas de Pago de Medicare Advantage y Ajuste de Riesgos, Junio.)

13. Oficina de Presupuesto del Congreso de los Estados Unidos. 2006. Diseño de un Sistema de Apoyo de Primas para Medicare, diciembre.

14. Accedido el 3 de abril de 2009 ingresando un código postal de Florida (32804) en el sitio web de AARP MedicareComplete de SecureHorizons: https://www.aarpmedicarecomplete.com, y luego haciendo clic en «$0.00.»

15. Oficina de Asuntos Públicos de CMS. 2005. Comunicado de Prensa: Los Beneficiarios de Medicare tendrán Más Opciones de Planes de Salud y Mayores Ahorros con los Planes Medicare Advantage que Nunca, 30 de junio.

16. http://www.medicare.gov/choices/advantage.asp, consultado el 3 de abril de 2009.

17. Rovner, Julie. 2003. Analista: Ley de Medicare para hacer más har
m que bien. Reuters, 5 de diciembre.

18. Orszag, Peter R. 2007. El Programa Medicare Advantage: Tendencias y opciones. Declaración ante el Subcomité de Salud, Comité de Medios y Arbitrios, Cámara de Representantes de los Estados Unidos, 21 de marzo.

20. Comité de Energía y Comercio, Cámara de Representantes de los Estados Unidos. 2008. Dingell, Stupak Continúan la Investigación de las Prácticas de Venta Depredadoras de los Planes Medicare Advantage (Comunicado de Prensa), 13 de octubre.

21. Oficina de Responsabilidad del Gobierno de los Estados Unidos. 2008. Medicare Advantage: Características, Riesgos Financieros y Tasas de Cancelación de Inscripción de Beneficiarios en Planes Privados de Pago por Servicio, Diciembre.

22. Fundación de la Familia Kaiser. 2008. Hoja informativa de Medicare Advantage, septiembre.

23. Ángeles, Enero y Edwin Park. 2009. Reducir los Sobrepagos de Medicare Advantage Podría Beneficiar a Millones de Estadounidenses de Bajos Ingresos y Pertenecientes a Minorías, Center on Budget and Policy Priorities, 19 de febrero.

24. Hackbarth, Glenn M. 2009. Informe al Congreso: Política de Pagos de Medicare, 17 de marzo.

25. Mark E. Miller. 2007. Planes Privados de pago por Servicio en Medicare Advantage. Testimonio escrito del Director Ejecutivo de MedPAC, Mark E. Miller, ante el Subcomité de Salud del Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes, 22 de mayo.

26. Hackberth 2009.

27. Kindelan, Katie. 2009. Definiendo un futuro en AARP; la Búsqueda de un Nuevo Novelli. Pase de lista, 9 de marzo.

28. Joven, Jeffrey. 2009. AARP Nombra Nuevo Director Ejecutivo. The Hill, 12 de marzo.