Discusión

La amiloidosis es un trastorno poco frecuente que implica la formación de fibrillas de proteínas anormales y el depósito de estas fibrillas en varios órganos y tejidos de todo el cuerpo. Las fibrillas amiloides están compuestas por subunidades de proteínas de bajo peso molecular, que normalmente son solubles en el plasma . Hay más de 20 subunidades de proteínas reconocidas como aquellas que pueden inducir fibrilogénesis. Todos tienen una configuración de lámina predominantemente plisada beta, lo que les da la capacidad de unir la mancha de rojo Congo y demostrar una birrefringencia característica de color verde manzana mediante microscopía polarizada.

La amiloidosis puede ser primaria o secundaria, sistémica o localizada, hereditaria o adquirida. La amiloidosis AL es causada por la formación y deposición de fibras de cadena ligera de inmunoglobulina y se considera típicamente como amiloidosis primaria. Puede ocurrir sola o en asociación con una discrasia de células plasmáticas. La amiloidosis AA es causada por la formación de fibras por el reactivo de fase aguda, amiloide A. Esto se ve típicamente en asociación con enfermedades crónicas de inflamación y, por lo tanto, generalmente se piensa que es una amiloidosis secundaria. Las formas hereditarias de amiloidosis también ocurren y generalmente se conocen como amiloidosis AF, o amiloidosis familiar. Como su nombre lo indica, estos trastornos tienden a ser familiares y se asocian con patrones consistentes de manifestación clínica dentro de las familias. Se desconoce la incidencia de amiloidosis AL, pero se ha informado que es de 6 a 10 casos por millón de años-persona . La edad media de diagnóstico es de 64 años, y el 65-70% de los pacientes afectados son hombres.

La amiloidosis AL es un trastorno sistémico que se presenta con una variedad de manifestaciones clínicas dependiendo del sistema orgánico predominantemente afectado. Los sistemas de órganos comúnmente involucrados incluyen los renales, cardíacos, gastrointestinales, neurológicos, musculoesqueléticos, hematológicos y dermatológicos. Rara vez se ha notificado compromiso pulmonar, y la literatura publicada indica que solo 1-2% de los pacientes con amiloidosis sistémica presentan derrames pleurales persistentes. Presentamos a un paciente con amiloidosis pulmonar primaria, cuya presentación inicial fue por derrames pleurales bilaterales recurrentes, con el fin de contribuir a la literatura actual para este tipo de pacientes. Nuestra paciente también era de sexo femenino y, por lo tanto, proporciona información que más tarde puede servir de referencia para aquellos que se encuentran en la minoría de individuos afectados por esta enfermedad.

Los criterios diagnósticos han sido establecidos por la Clínica Mayo y el Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma y requieren que se cumplan cuatro criterios para el diagnóstico de amiloidosis AL. Estos incluyen (1) depósito de amiloide con afectación distinta del sistema orgánico, (2) documentación de la presencia de depósito de amiloide por tinción de Rojo Congo, (3) evidencia de que el amiloide en sí está formado por cadenas ligeras de inmunoglobulina, y (4) evidencia de un trastorno proliferativo de células plasmáticas monoclonales. Esto puede observarse con la proteína M sérica u urinaria, una relación anormal de cadenas ligeras libres de suero o células plasmáticas clonales observadas en la médula ósea . Nuestro paciente cumplió con los cuatro criterios y, una vez más, proporcionó una presentación única en comparación con los casos notificados anteriormente de amiloidosis AL.

En un análisis retrospectivo, se examinaron las historias clínicas de los pacientes con amiloidosis AL que tenían compromiso aislado del sistema respiratorio entre 1990 y 2011 . De los 13 casos identificados durante ese período, se identificó que 9 pacientes varones y 4 pacientes mujeres tenían una alta mortalidad con un curso medio de la enfermedad de 46,5 meses. Se registraron varias presentaciones que indican el desafío diagnóstico que se presentó con estos casos. Estos incluyeron estenosis traqueal, estenosis bronquial, atelectasia, nódulos pulmonares, consolidación pulmonar y agrandamiento de los ganglios linfáticos.

Otro estudio publicado comparó los derrames pleurales persistentes que se producen en pacientes con amiloidosis AL con compromiso cardíaco y los que se producen en amiloidosis AL sin compromiso cardíaco. El compromiso pleural en este estudio indicó una supervivencia limitada cuando los derrames pleurales persistentes no tratados que se produjeron solos confirieron una mediana de supervivencia de 1,8 meses y cuando los derrames pleurales persistentes no tratados que se produjeron en asociación con compromiso cardíaco dieron como resultado una supervivencia media de 6 meses. Estos hallazgos fueron estadísticamente significativos con un valor de p de 0.031 . Se observó que la supervivencia después de la quimioterapia y el trasplante de células madre fue comparable entre los grupos con una supervivencia media de 21,8 meses en el grupo con derrame pleural persistente y de 15,6 meses en el grupo con derrame pleural persistente en asociación con compromiso cardíaco. Estos hallazgos indican un mal pronóstico cuando los derrames pleurales están presentes y no se tratan. Se ha notificado que el compromiso pulmonar del parénquima ocurre en aproximadamente el 28% de los pacientes con amiloidosis AL; sin embargo, esto no parece afectar la supervivencia .

Se han publicado varios informes de casos de derrames pleurales que se presentan en casos de amiloidosis AL, y las presentaciones han sido tan variadas como la amiloidosis ha demostrado ser una enfermedad en general. Se han notificado casos de derrames pleurales transudativos y exudativos (que parecen ocurrir con la misma frecuencia) y derrames pleurales de diversas composiciones. Ha habido diferentes teorías sobre la patogénesis subyacente de los derrames pleurales que ocurren en pacientes con amiloidosis AL basadas en estas observaciones. La presentación más común de derrames pleurales en los pacientes con amiloidosis AL ocurre en asociación con miocardiopatía inducida por amiloide, lo que sugiere que hay acumulación de líquido pleural que ocurre como resultado de la disfunción ventricular. Otra posibilidad es que el síndrome nefrótico cause baja presión oncótica en el suero y, por lo tanto, formación de derrames pleurales . También se ha postulado que los derrames pleurales pueden ser el resultado de una resorción de líquidos alterada . Un reporte de caso de amiloidosis, que se manifestó con la pleura parietal cubierta de nódulos marrones, pareció apoyar esta teoría, ya que la presencia localizada de amiloide habría resultado en oclusión de estomas en la pleura parietal donde ocurre la reabsorción de líquido. Otra teoría es que la inflamación severa que ocurre a partir de la deposición de amiloide podría resultar en un aumento de la permeabilidad de los capilares pleurales en la pleura. Esto se ha dado como una posible explicación para los derrames pleurales exudativos que se han observado en la amiloidosis AL .

Debe tenerse en cuenta que pueden producirse derrames pleurales en la amiloidosis AL, así como en la amiloidosis AA y en la Amiloidosis Sistémica Senil . Se han publicado informes de casos con derrames pleurales presentes para cada uno de estos subtipos de amiloidosis, y se ha documentado que el líquido pleural causado por la amiloidosis AL se compone de líquido linfocítico con solo dos informes de casos de líquido quiloso publicados en la literatura actual . Sin embargo, no se ha establecido una asociación clara entre la composición del líquido pleural y su aparición. Nuestro paciente tenía líquido pleural de tipo linfocítico, y será necesario realizar más estudios para dilucidar este hallazgo clínico.

Las pautas de tratamiento actuales para la amiloidosis AL incluyen el uso de quimioterapia y trasplante autólogo de células madre . En el pasado, se demostró que el melfalán y la prednisona prolongaban la supervivencia en pacientes con amiloidosis primaria . Se ha documentado que este tratamiento combinado aumenta la mediana de supervivencia en aproximadamente 17 meses; sin embargo, por lo general no ha habido regresión de la disfunción orgánica ni curación. El Programa de Amiloide de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston trató a pacientes con amiloidosis sistémica AL mediante el uso de dosis altas de melfalán intravenoso y trasplante autólogo de células madre, y observó curación hematológica en 62% de los pacientes con una mejoría del 65% en la función de los órganos, lo que proporcionó cierta esperanza de mejorar la supervivencia en estos pacientes . Sin embargo, el tratamiento de los derrames pleurales persistentes de la amiloidosis AL en particular ha sido un desafío, y generalmente requiere optimizar la presión de llenado cardíaco, aliviar los síntomas, a menudo con drenaje en serie, como en nuestro paciente, y considerar la pleurodesis química para derrames refractarios a otros tratamientos. No se ha determinado el tratamiento óptimo para esta afección específica. Hubo dos informes de casos en los que se exploraron otros regímenes quimioterapéuticos que tuvieron buenos resultados en pacientes con amiloidosis sistémica con derrames pleurales. En un estudio, un paciente que había estado recibiendo anteriormente terapia intermitente con melfalán y prednisona durante 7 años fue tratado con vincristina, adriamicina y dexametasona (DAV) con prevención de recidiva de sus derrames pleurales durante los seis meses que estuvo en tratamiento, con reaparición de sus derrames pleurales solo después de cesar el tratamiento . En última instancia, este paciente se sometió a pleurodesis química y continuó el tratamiento con melfalán y prednisona sin aumento de sus derrames pleurales a los cuatro años de seguimiento.

En otro informe publicado, un paciente con amiloidosis pulmonar parenquimatosa difusa fue tratado con quimioterapia con melfalán, prednisolona y Bortezomib . Posteriormente, se observó que esta paciente tenía normalización de sus niveles séricos de proteína monoclonal, así como una mejora sobre su función pulmonar general y oxigenación, con un aumento del 16,2% en la capacidad vital y una mejora del 18,1% en la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO). Del mismo modo, se reportó un caso de una paciente con derrames pleurales recurrentes y un diagnóstico posterior de amiloidosis AL que se trató con Ciclofosfamida-Bortezomib (Velcade) Dexametasona (CyBorD) con normalización de su inmunoglobulina proteica sérica y no reaparición de su derrame pleural a los 8 meses. Con este régimen también se observó una mejora de la función pulmonar y de la oxigenación. Este es el tratamiento que nuestro paciente recibió después del diagnóstico de amiloidosis AL y, al momento de este informe, no se han producido hospitalizaciones repetidas a los 4 meses .