Diskussion

Amyloidose ist eine seltene Erkrankung, die die Bildung abnormaler Proteinfibrillen und die Ablagerung dieser Fibrillen in verschiedenen Organen und Geweben im ganzen Körper beinhaltet. Amyloidfibrillen bestehen aus niedermolekularen Proteinuntereinheiten, die normalerweise im Plasma löslich sind . Es gibt über 20 Proteinuntereinheiten, die als solche erkannt werden, die die Fibrillogenese induzieren können. Alle haben eine überwiegend beta-plissierte Blattkonfiguration, die ihnen die Fähigkeit verleiht, kongrote Färbung zu binden und eine charakteristische apfelgrüne Doppelbrechung durch polarisierte Mikroskopie zu zeigen.

Amyloidose kann primär oder sekundär, systemisch oder lokalisiert und vererbt oder erworben sein. AL-Amyloidose wird durch Bildung und Ablagerung von Immunglobulin-Leichtkettenfibrillen verursacht und wird typischerweise als primäre Amyloidose angesehen. Es kann allein oder in Verbindung mit einer Plasmazelldyskrasie auftreten. AA-Amyloidose wird durch Fibrillenbildung durch den Akutphasenreaktanten Amyloid A verursacht. Dies wird typischerweise in Verbindung mit chronischen Entzündungskrankheiten gesehen und wird daher allgemein als sekundäre Amyloidose angesehen. Vererbbare Formen der Amyloidose treten ebenfalls auf und werden allgemein als AF-Amyloidose oder familiäre Amyloidose bezeichnet. Wie der Name schon sagt, sind diese Störungen in der Regel familiär und mit konsistenten klinischen Manifestationsmustern innerhalb von Familien verbunden. Die Inzidenz von AL-Amyloidose ist unbekannt, Es wurde jedoch berichtet, dass sie etwa 6 bis 10 Fälle pro Million Personenjahre beträgt . Das mittlere Diagnosealter beträgt 64 Jahre, und 65-70% der betroffenen Patienten sind männlich.

AL-Amyloidose ist eine systemische Erkrankung, die je nach überwiegend betroffenem Organsystem eine Vielzahl klinischer Manifestationen aufweist. Häufig beteiligte Organsysteme umfassen Nieren-, Herz-, Magen-Darm-, neurologische, muskuloskelettale, hämatologische und dermatologische. Lungenbeteiligung wurde selten berichtet, und veröffentlichte Literatur hat vorgeschlagen, dass nur 1-2% der Patienten mit systemischer Amyloidose persistierende Pleuraergüsse entwickeln. Wir haben einen Patienten mit primärer pulmonaler AL-Amyloidose vorgestellt, dessen erste Präsentation für rezidivierende bilaterale Pleuraergüsse war, um einen Beitrag zur aktuellen Literatur für solche Patienten zu leisten. Unsere Patientin war ebenfalls weiblich und liefert daher Informationen, die später als Referenz für diejenigen dienen können, die in der Minderheit der von dieser Krankheit betroffenen Personen sind.

Diagnostische Kriterien wurden von der Mayo Clinic und der International Myeloma Working Group festgelegt und erfordern vier Kriterien für die Diagnose von AL-Amyloidose. Dazu gehören (1) Amyloidablagerung mit ausgeprägter Organsystembeteiligung, (2) Dokumentation des Vorhandenseins von Amyloidablagerung durch Kongorotfärbung, (3) Hinweise darauf, dass das Amyloid selbst durch leichte Immunglobulinketten gebildet wird, und (4) Hinweise auf eine monoklonale plasmazellproliferative Störung. Dies kann bei Serum- oder Urin-M-Protein, einem abnormalen Serum-freien Leichtkettenverhältnis oder klonalen Plasmazellen im Knochenmark beobachtet werden . Unser Patient erfüllte alle vier Kriterien und lieferte erneut eine einzigartige Präsentation im Vergleich zu zuvor gemeldeten Fällen von AL-Amyloidose.

In einer retrospektiven Analyse wurden Krankenakten für Patienten mit AL-Amyloidose untersucht, die zwischen 1990 und 2011 eine isolierte Beteiligung des Atmungssystems aufwiesen . Von den 13 in diesem Zeitraum identifizierten Fällen wurde bei 9 männlichen Patienten und 4 weiblichen Patienten eine hohe Mortalität mit einem mittleren Krankheitsverlauf von 46,5 Monaten festgestellt. Es wurden verschiedene Präsentationen aufgezeichnet, die auf die diagnostische Herausforderung hinweisen, die mit diesen Fällen einherging. Dazu gehörten Trachealstenose, Bronchialstenose, Atelektase, Lungenknoten, Lungenkonsolidierung und Lymphknotenvergrößerung.

Eine weitere veröffentlichte Studie verglich persistierende Pleuraergüsse, die bei AL-Amyloidose-Patienten mit Herzbeteiligung auftraten, mit solchen, die bei AL-Amyloidose ohne Herzbeteiligung auftraten. Pleurabeteiligung in dieser Studie zeigte begrenztes Überleben an, wo die unbehandelten anhaltenden Pleuraergüsse, die allein auftraten, ein mittleres Überleben von 1,8 Monaten verliehen und wo unbehandelte anhaltende Pleuraergüsse, die in Verbindung mit Herzbeteiligung auftraten, zu einem mittleren Überleben von 6 Monaten führten. Diese Befunde erwiesen sich mit einem p-Wert von statistisch signifikant 0.031 . Es wurde festgestellt, dass das Überleben nach Chemotherapie und Stammzelltransplantation zwischen den Gruppen mit einem mittleren Überleben von 21,8 Monaten in der Gruppe mit persistierendem Pleuraerguss und 15,6 Monaten in der Gruppe mit persistierendem Pleuraerguss in Verbindung mit einer Herzbeteiligung vergleichbar war. Diese Befunde signalisieren eine schlechte Prognose, wenn Pleuraergüsse vorhanden und unbehandelt sind. Es wurde berichtet, dass parenchymale Lungenbeteiligung tritt bei etwa 28% der Patienten mit AL-Amyloidose auf; Dies scheint jedoch das Überleben nicht zu beeinflussen .

Für Pleuraergüsse, die bei AL-Amyloidose auftreten, wurden verschiedene Fallberichte veröffentlicht, und die Präsentationen waren genauso vielfältig wie sich die Amyloidose insgesamt als Krankheit erwiesen hat. Es gab Fallberichte von transsudativen sowie exsudativen Pleuraergüssen (die in etwa der gleichen Häufigkeit auftreten) und Pleuraergüssen verschiedener Zusammensetzungen. Es gab verschiedene Theorien über die zugrunde liegende Pathogenese von Pleuraergüssen, die bei Patienten mit AL-Amyloidose auftreten, basierend auf diesen Beobachtungen. Die häufigste Darstellung von Pleuraergüssen bei Patienten mit AL-Amyloidose tritt in Verbindung mit einer Amyloid-induzierten Kardiomyopathie auf, und dies deutet darauf hin, dass sich Pleuraflüssigkeit ansammelt, die als Folge einer ventrikulären Dysfunktion auftritt. Eine andere Möglichkeit ist, dass das nephrotische Syndrom einen niedrigen onkotischen Druck im Serum und damit die Bildung von Pleuraergüssen verursacht . Es wurde auch postuliert, dass Pleuraergüsse aus einer gestörten Flüssigkeitsresorption resultieren können . Ein Fallbericht über Amyloidose, der sich manifestierte, als die parietale Pleura mit braunen Knötchen bedeckt war, schien diese Theorie zu stützen, da das lokalisierte Vorhandensein von Amyloid zu einem Verschluss von Stomata auf der parietalen Pleura geführt hätte, wo Flüssigkeitsresorption auftritt. Eine andere Theorie besagt, dass eine schwere Entzündung, die durch Amyloidablagerung entsteht, zu einer erhöhten Permeabilität der Pleurakapillaren an der Pleura führen kann. Dies wurde als eine mögliche Erklärung für exsudative Pleuraergüsse angegeben, die bei AL-Amyloidose beobachtet wurden .

Es ist zu beachten, dass Pleuraergüsse sowohl bei AL-Amyloidose als auch bei AA-Amyloidose und seniler systemischer Amyloidose auftreten können . Für jeden dieser Amyloidose-Subtypen wurden Fallberichte mit Pleuraergüssen veröffentlicht, und es wurde typischerweise dokumentiert, dass Pleuraflüssigkeit, die durch AL-Amyloidose verursacht wird, aus Lymphozytenflüssigkeit besteht, wobei nur zwei Fallberichte über chylose Flüssigkeit in der aktuellen Literatur veröffentlicht wurden . Es wurde jedoch kein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Zusammensetzung der Pleuraflüssigkeit und ihrem Auftreten hergestellt. Unser Patient hatte Pleuraflüssigkeit vom lymphozytären Typ, und weitere Studien müssen durchgeführt werden, um diesen klinischen Befund weiter aufzuklären.

Aktuelle Behandlungsrichtlinien für AL-Amyloidose beinhalten den Einsatz von Chemotherapie und autologe Stammzelltransplantation . In der Vergangenheit wurde gezeigt, dass Melphalan und Prednison das Überleben bei Patienten mit primärer Amyloidose verlängern . Es wurde dokumentiert, dass diese Kombinationsbehandlung das mediane Überleben um etwa 17 Monate erhöht; Es gab jedoch typischerweise keine Regression der Organfunktionsstörung oder Heilung. Das Amyloid-Programm an der Boston University School of Medicine behandelte Patienten mit systemischer AL-Amyloidose unter Verwendung von hochdosiertem intravenösem Melphalan und autologer Stammzelltransplantation und beobachtete bei 62% der Patienten eine hämatologische Heilung mit einer Verbesserung der Organfunktion um 65%, was Hoffnung auf ein verbessertes Überleben bei diesen Patienten gab . Insbesondere die Behandlung von persistierenden Pleuraergüssen aufgrund von AL-Amyloidose war jedoch eine größere Herausforderung und erfordert im Allgemeinen die Optimierung des Herzfülldrucks, symptomatische Linderung oft mit serieller Drainage wie bei unserem Patienten und Berücksichtigung der chemischen Pleurodese für Ergüsse, die auf andere Behandlungen nicht ansprechen. Die optimale Behandlung für diesen spezifischen Zustand wurde nicht bestimmt. Es gab zwei Fallberichte, die andere chemotherapeutische Therapien untersucht haben, die gute Ergebnisse für systemische Amyloidose-Patienten mit Pleuraergüssen hatten. In einer Studie wurde ein Patient, der zuvor 7 Jahre lang eine intermittierende Melphalan- und Prednisontherapie erhalten hatte, mit Vincristin-, Adriamycin- und Dexamethason (VAD) -Therapie behandelt, um ein Wiederauftreten seiner Pleuraergüsse für die sechs Monate zu verhindern Er war in Behandlung, mit Rückkehr seiner Pleuraergüsse erst nach Beendigung der Therapie . Letztendlich unterzog sich dieser Patient einer chemischen Pleurodese und setzte die Therapie mit Melphalan und Prednison fort, ohne dass seine Pleuraergüsse nach vier Jahren Nachbeobachtung zunahmen.

In einem anderen veröffentlichten Bericht wurde ein Patient mit diffuser parenchymaler pulmonaler Amyloidose mit Melphalan-, Prednisolon- und Bortezomib-Chemotherapie behandelt . Bei dieser Patientin wurde anschließend eine Normalisierung ihrer monoklonalen Serumproteinspiegel sowie eine Verbesserung ihrer gesamten Lungenfunktion und Sauerstoffversorgung mit einer Erhöhung der Vitalkapazität um 16,2% und einer Verbesserung der Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid um 18,1% festgestellt (DLCO). In ähnlicher Weise gab es einen Fallbericht einer Patientin mit rezidivierenden Pleuraergüssen und einer anschließenden Diagnose einer AL-Amyloidose, die mit einer Cyclophosphamid-Bortezomib- (Velcade-) Dexamethason (CyBorD) -Therapie mit Normalisierung ihres Serumprotein-Immunglobulins und keinem weiteren Wiederauftreten ihres Pleuraergusses nach 8 Monaten behandelt wurden. Eine Verbesserung der Lungenfunktion und der Sauerstoffversorgung wurde auch bei diesem Regime beobachtet. Dies ist die Behandlung, die unser Patient nach der Diagnose einer AL-Amyloidose erhielt, und zum Zeitpunkt dieses Berichts gab es nach 4 Monaten keine wiederholten Krankenhauseinweisungen .