In dem, was als Kompromiss gesponnen wurde, kündigten die Krankenversicherungslobbys (America’s Health Insurance Plans und die Blue Cross Blue Shield Association) im März an, dass sie ein individuelles Versicherungsmandat unterstützen würden, solange die Gesundheitsreform nicht durch die Schaffung eines neuen von der Regierung geführten Plans „vereitelt“ wird.1 Und warum würden sie ein solches Modell nicht unterstützen, das gesetzlich vorschreibt, dass jeder sein Produkt verwendet. Das eigentliche Problem hier ist die Weigerung der Branche, auf Augenhöhe mit einem staatlichen Versicherungsplan zu konkurrieren, der der Schlüssel ist, um die Gesundheitsversorgung erschwinglich zu machen. Andernfalls schafft ein Mandat, das jeden zum Abschluss einer Versicherung verpflichtet, einfach gefangene Kunden.2 Diese grundlegende Meinungsverschiedenheit zwischen der Obama-Regierung und der Industrie bleibt trotz des Foto-Ops dieser Woche bestehen, bei dem der Präsident, die Versicherungsbranche und die Gesundheitsdienstleister ihre Absicht bekundeten, zusammenzuarbeiten, um die Inflation der Gesundheitskosten zu senken.

Die Obama-Regierung startete eine Eröffnungssalve in den Versicherungskriegen, indem sie auf Überzahlungen an privatisierte „Medicare Advantage“ -Pläne abzielte, um Mittel für die Gesundheitsreform freizusetzen. Kurz gesagt, Medicare Advantage-Pläne sind private Pläne, die über Medicare finanziert werden, um ähnliche Leistungen zu erbringen, jedoch zu durchschnittlich 14% höheren Kosten, so die Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), eine unabhängige Kongressbehörde.3 Die Beseitigung dieser Überzahlungen würde über 10 Jahre hinweg 157 Milliarden US-Dollar freisetzen, eine erhebliche Anzahlung für die Gesundheitsreform.4 Aber die Kosten für die Steuerzahler sind nur der offensichtlichste Grund, diese Pläne zu zügeln, die eine echte Gefahr für Medicare darstellen.

Die Geschichte dieser Pläne — die im Wesentlichen ein Kampf war, den Versicherungsgesellschaften einen Schritt voraus zu sein – zeigt die Herausforderungen, denen wir uns stellen müssen, selbst wenn die allgemeine Gesundheitsversorgung Realität wird und private Pläne mit einer Medicare-ähnlichen öffentlichen Einrichtung konkurrieren.5

Wie haben diese Pläne bisher funktioniert? Die Industrie nutzt die Überzahlungen, um Süßstoffe wie kostenlose zahnärztliche Untersuchungen oder reduzierte Prämien anzubieten, die Senioren dazu verleiten, sich für die Pläne anzumelden und ihre Existenz vor dem Kongress zu rechtfertigen. Wie MedPAC-Vorsitzender Glenn Hackbarth kürzlich bezeugte, werden die verbesserten Leistungen für Medicare Advantage-Teilnehmer „überwiegend … nicht aus Planeffizienz finanziert, sondern vom Medicare-Programm und anderen Begünstigten.“ 6 Diese Überzahlungen, die auf Kosten anderer Medicare-Teilnehmer und der langfristigen Gesundheit des Programms gehen, fließen in Gewinne und höhere Verwaltungskosten, einschließlich der Kosten für die Vermarktung der Pläne an Senioren.7

Das grundlegende Geschäftsmodell ist schlimm genug, aber es lohnt sich, die Details genauer zu betrachten. Für Starter, Senioren können in Pläne gelockt werden, die sie schlechter stellen als bei Medicare,8 obwohl die privaten Pläne routinemäßig als „gleich“ vermarktet werden, plus „Extras.“9 Eine Studie ergab, dass in fast jedem vierten Plan die Auslagenkosten für Begünstigte mit schlechter Gesundheit höher wären.10 Nehmen Sie ein konkretes Beispiel: Einer der Pläne, die gemeinsam von United Health und AARP in Florida vermarktet werden, erfordert eine Zuzahlung von 325 USD pro Tag für Krankenhausaufenthalte bis zu einem Selbstbehalt von 3.350 USD, verglichen mit einem Pauschalabzug von 1.068 USD für Aufenthalte von bis zu 60 Tagen mit regulärer Medicare.11 Dies bedeutet nicht, dass einige Senioren mit dem United Health-AARP-Plan nicht besser dran wären, aber mit einem durchschnittlichen Medicare-abgedeckten Krankenhausaufenthalt von 5-6 Tagen würden viele mit höheren Kosten konfrontiert sein.

Die Fähigkeit der Versicherungsgesellschaften zu behaupten, dass Medicare Advantage-Pläne die „gleiche“ Deckung wie reguläre Medicare bieten, ist eine wichtige Lücke, da viele Senioren misstrauisch wären, ohne solche Zusicherungen zu einem gewinnorientierten Anbieter zu wechseln. Nur wenige wären bereit, durch das Kleingedruckte zu waten, das die unzähligen Pläne unterscheidet, die nicht wie ergänzende Medigap-Pläne standardisiert sind. Eigentlich, Medicare Advantage-Pläne bieten nur eine „versicherungsmathematisch gleichwertige“ Deckung, Dies bedeutet, dass die projizierten Auslagenkosten pro Teilnehmer gleich oder geringer sein sollten als bei regulärer Medicare, wenn die öffentlichen und privaten Pläne ähnliche Gruppen von Senioren abdecken.

Das Problem ist, dass sie möglicherweise keine ähnlichen Gruppen von Senioren abdecken. Diese Flexibilität ermöglicht es den privaten Plänen, die Kostenteilung zu strukturieren und Vorteile anzubieten, wie ermäßigte Fitnessclubmitgliedschaften, entwickelt, um gesündere Senioren anzusprechen, deren Deckung kostengünstiger ist. Dieses seit langem bestehende Problem wurde nur teilweise durch die schrittweise Einführung risikoadjustierter Zahlungen angegangen,12 die sich nach dem Gesundheitszustand der Teilnehmer richten sollen. Da die Zahlungen jedoch nicht auf den tatsächlichen Gesundheitsausgaben basieren, haben die Versicherungsunternehmen einen Anreiz, die gesundheitlichen Probleme der Teilnehmer zu übertreiben.

Infolgedessen haben Versicherungsunternehmen gesündere Senioren einfach nicht mehr ausgewählt, um sie zu „upcodieren“, dh Diagnosecodes zuzuweisen, die die Teilnehmer weniger gesund erscheinen lassen, um die Zahlungen aufzublähen, die die Unternehmen von Medicare erhalten.13 Das Congressional Budget Office stellte fest, dass mit der Einführung einer verbesserten Risikoanpassung die Risikowerte für Teilnehmer an privaten Plänen stiegen, obwohl sich die tatsächliche Zusammensetzung der Pläne oder ihre Einschreibung kaum änderten.14

Versicherungsunternehmen täuschen Senioren nicht nur, indem sie behaupten, Medicare Advantage-Pläne böten die „gleiche“ Deckung wie Medicare, sie täuschen sie auch darüber, wie sie zusätzliche Leistungen erbringen oder die Kosten aus eigener Tasche senken können. Da Senioren aufgeschreckt werden könnten, um zu erfahren, dass sie auf Kosten anderer profitieren, stellen sich die Pläne als ganzheitliche Heiler dar, die sowohl Steuerzahlern als auch Begünstigten durch Präventivmedizin Geld sparen. Auf diese Weise erklären United Health und AARP beispielsweise, wie seine Florida-Pläne zusätzliche Vorteile mit einer Prämie von 0 USD bieten können:

Die Regierung zahlt uns eine Pauschalgebühr, um Ihnen Gesundheitsdienstleistungen unabhängig von den tatsächlichen Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung anzubieten. Indem Sie zu regelmäßigen körperlichen Untersuchungen ermutigt werden, kann Ihr Arzt kleine Probleme frühzeitig erkennen, wenn sie einfacher und kostengünstiger zu behandeln sind. Das hilft, die Gesundheitskosten niedrig zu halten, ermöglicht es uns, zusätzliche Vorteile hinzuzufügen, und hilft Ihnen, aktiv zu bleiben und sich gut zu fühlen.15

Diese Art von Marketing wurde nicht nur geduldet, sondern von der Bush-Regierung nachgeplappert, die Trompete, dass Senioren mit Medicare Advantage-Plänen „durchschnittlich 100 Dollar pro Monat“ sparen würden.16 Bis weit in die Obama-Präsidentschaft hinein heißt es auf der offiziellen Medicare-Website immer noch, dass Medicare Advantage-Pläne im Allgemeinen „zusätzliche Vorteile und niedrigere Zuzahlungen“ haben als Medicare,17 ein Erbe der Bush-Regierung.

Die Bush-Regierung gab diesen Plänen mit dem Medicare Modernization Act von 2003 einen enormen Schub, der es Medicare Advantage-Plänen ermöglichte, verschreibungspflichtige Arzneimittel durch Medicare Part D anzubieten, verbot jedoch dem öffentlichen Programm und den Medigap-Plänen (die das öffentliche Programm ergänzen), dasselbe zu tun.18 Die Möglichkeit, eine All-in-One-Abdeckung anzubieten, war eine Rettungsleine für die privatisierten Pläne, die zwischen 2000 und 200419 Marktanteile verloren hatten, aber wieder wachsen konnten, da sie dieses neue Quasi-Monopol nutzten.20

Mit anderen Worten, die privaten Pläne sind nur wettbewerbsfähig, weil sie auf einem geneigten Spielfeld spielen. Wenn das nicht genug ist, greifen sie auf Hard-Sell—Taktiken zurück, die gefährdete Senioren ausnutzen – Praktiken, die zu einer laufenden Untersuchung des Kongresses führten.21 Sie schaffen auch Straßensperren und Fallen, die verhindern, dass Senioren vollständig zur Pflege zurückgebucht werden
sed. In einem im Dezember veröffentlichten Bericht beschrieb das U.S. Government Accountability Office Taktiken wie Prenotification-Hürden, die dazu führen können, dass die Begünstigten einen Großteil der Kosten für ihre Pflege tragen.22

Medicare-Privatisierer geben viel Steuergeld aus, um den Kongress zu lobbyieren, und ihre Geschichte ändert sich ständig. Die ursprüngliche Begründung für private Pläne war, dass der Wettbewerb die Kosten senken würde, so dass die Zahlungen auf 95% der durchschnittlichen Medicare-Kosten für jeden Landkreis begrenzt waren.23 Die Pläne gediehen immer noch durch Rosinenpickerei gesunde Senioren, ein Problem, das nur teilweise durch Risikoanpassung nachgelassen wurde. Da inzwischen feststeht, dass diese Pläne tatsächlich weniger effizient sind als die öffentlichen, wird derzeit behauptet, dass sie Minderheiten und anderen unterversorgten Gruppen helfen, ein Argument, das laut Untersuchungen des Zentrums für Haushalts- und politische Prioritäten ebenfalls wenig Verdienst hat.24

Einige Senioren genießen niedrigere Prämien und andere Vergünstigungen, indem sie sich für Medicare Advantage-Pläne anmelden. Aber wie Hackbarth in seinem Zeugnis feststellte, kostet jeder Dollar an verbesserten Leistungen in privaten Fee-for-Service (PFFS) -Plänen das Medicare-Programm über drei Dollar.25 Mit anderen Worten, die gleichen Vorteile könnten dreimal so vielen Senioren geboten werden, wenn dies über das öffentliche System und nicht über PFFS-Pläne geschehen würde, die die Gebührenstruktur von Medicare nachahmen und keine Effizienzgewinne bringen.26

Privatisierung ist schwer rückgängig zu machen. Reformen – so wie sie sind – wurden schrittweise eingeführt, unter dem Vorwand, die Versorgung der Teilnehmer, die heute mehr als jeder fünfte senior27 sind und von der Industrie als politische Basis mobilisiert wurden, nicht zu stören. Aber die Dinge können sich ändern. Die Obama-Regierung geht nicht nur nach Überzahlungen an Medicare Advantage-Pläne, AARP hat jedoch einen neuen Geschäftsführer benannt, der Bill Novelli ersetzen soll, der AARPs Versicherungsnebengeschäft aufgebaut und viele Senioren mit AARPs Unterstützung für das Medicare Modernization Act entfremdet hat.28 AARP unterstützt jetzt Obamas Vorstoß, Medicare Advantage-Pläne auf Augenhöhe miteinander konkurrieren zu lassen.29

Die Geschichte der Medicare Advantage-Pläne zeigt, dass ein öffentlicher Plan eine notwendige, aber nicht ausreichende Komponente einer echten Gesundheitsreform ist. Für diejenigen, die versucht sind zu glauben, dass eine regulierte Krankenversicherungsbranche ohne öffentlichen Plan ein praktikabler Kompromiss wäre, versuchen Sie sich eine Branche vorzustellen, die mächtig genug ist, um die Option des öffentlichen Plans zu blockieren, aber nicht in der Lage ist, den Regulierungsprozess jetzt und in Zukunft vollständig zu kontrollieren. Am beängstigendsten: Wenn unter dieser Regierung keine grundlegende Gesundheitsreform verabschiedet wird und die Versuche, privatisierte Pläne einzudämmen, keinen Erfolg haben, werden wir einen weniger tragfähigen Plan für die öffentliche Gesundheit haben als zu Obamas Amtsantritt und eine noch fest verwurzelte Versicherungsbranche.

Anmerkungen

1. Ignani, Karen und Scott P. Serota. 2009. Brief an die Senatoren Max Baucus, Charles Grassley, Ted Kennedy und Michael Enzi, 24.März.

2. In Massachusetts zum Beispiel stiegen die Prämien, nachdem der Staat im Jahr 2000 ein Mandat verabschiedet hatte, teilweise wegen eines geheimen Deals zwischen dem größten Versicherer des Staates und seiner größten Krankenhauskette. (Quellen: Bombardieri, Marcella. 2009. Patrick verstärkt den Vorstoß des Staates, die steigenden Gesundheitsprämien einzudämmen. Der Boston Globe, Januar 6; und Allen, Scott und Marcella Bombardieri. 2008. Ein Handschlag, der Gesundheitsgeschichte schrieb. Der Boston Globe, Dezember 28)

3. Hackbarth, Glenn M. 2009. Bericht an den Kongress: Medicare-Zahlungspolitik. Erklärung vor dem Unterausschuss für Gesundheit, Ausschuss für Mittel und Wege, 17. März.

4. Haushaltsbüro des US-Kongresses. 2008. Budgetoptionen, Band 1: Gesundheitswesen, Dezember, S. 119.

5. Alexander Hertel, „Warum eine öffentliche Versicherung für die Gesundheitsreform unerlässlich ist“, EPI Policy Memorandum, 23. April 2009).

6. Hackbarth, 2009.

7. Cosgrove, James C. 2008. Brief an den Vorsitzenden Pete Stark, Unterausschuss für Gesundheit, Ausschuss für Wege und Mittel, US-Repräsentantenhaus. U.S. Government Accountability Office, 8. Dezember.

8. Amt für Rechenschaftspflicht der US-Regierung. 2008. Medicare Vorteil: Erhöhte Ausgaben im Vergleich zu Medicare Fee-for-Service kann nicht immer Empfänger Out-of-Pocket-Kosten reduzieren, jedoch.

9. Zum Beispiel, Eine Broschüre von AARP und United Health über Medicare Advantage-Pläne behauptet, dass sie „die gleiche Abdeckung wie die ursprünglichen Medicare-Teile A und B bieten, plus Extras, die zu Ihrer Gesundheit und Ihrem Wohlbefinden beitragen, wie jährliche körperliche Untersuchungen, Sehkraftpflege, und Zugang zu einer Krankenschwester-Beratungslinie.“ Die Broschüre sagt Senioren, dass „jeder Plan seine eigenen Regeln für Selbstbehalte, Zuzahlungen und andere Kostenteilung hat, die sich alle von der Kostenteilung in Teil A und Teil B unterscheiden. Die Verwendung des Wortes „sogar“ impliziert, dass „unterschiedliche“ Kostenteilungsvereinbarungen immer ein Plus sind (AARP und Secure) von United Healthcare. 2008. Medicare Advantage erklärt). AARP machte fast eine halbe Milliarde Dollar im Jahr 2007 von Versicherungsgebühren, einschließlich derjenigen von Medicare Advantage-Pläne von AARP und United Health vermarktet (Saul Friedman. 2009. Neue Fragen zum wachsenden Versicherungsgeschäft von AARP. Newsday, 10. Januar).

10. Biles, Brian, Lauren Herschel und Stuart Guterman. 2006. Medicare-Empfänger Out-of-Pocket-Kosten: Sind Medicare Advantage-Pläne ein besseres Angebot? Der Commonwealth Fund Issue Brief, Kann.

11. AARP. 2009. Zusammenfassung der Vorteile für AARP MedicareComplete Choice Plan 2, Florida.

12. Untersuchungen der Medicare Payment Advisory Commission ergaben, dass das derzeitige System der Risikoanpassung „die Kosten von Begünstigten, die bei guter Gesundheit sind, überzeichnet und für diejenigen, die bei schlechter Gesundheit sind, unterbewertet“ (Medicare Payment Advisory Commission. 2005. Bericht an den Kongress: Probleme in einem modernisierten Medicare-Programm, Kapitel 2: Medicare Advantage Zahlungsbereiche und Risikoanpassung, Juni.)

13. Haushaltsbüro des US-Kongresses. 2006. Entwerfen eines Premium-Support-Systems für Medicare, Dezember.

14. Zugriff am 3. April 2009 durch Eingabe einer Postleitzahl in Florida (32804) auf der AARP MedicareComplete von der SecureHorizons-Website: https://www.aarpmedicarecomplete.com und Klicken auf „$ 0.00.“

15. CMS Büro für öffentliche Angelegenheiten. 2005. Pressemitteilung: Medicare-Begünstigte haben mit Medicare Advantage-Plänen mehr Auswahlmöglichkeiten für Gesundheitspläne und größere Einsparungen als je zuvor, 30. Juni.

16. http://www.medicare.gov/choices/advantage.asp, abgerufen am 3. April 2009.

17. Rovner, Julie. 2003. Finanzanalysten: Medicare Gesetz mehr har zu tun
m als gut. Reuters, 5. Dezember.

18. Orszag, Peter R. 2007. Das Medicare Advantage-Programm: Trends und Optionen. Erklärung vor dem Unterausschuss für Gesundheit, Ausschuss für Wege und Mittel, US-Repräsentantenhaus, 21. März.

20. Ausschuss für Energie und Handel, US-Repräsentantenhaus. 2008. Dingell, Stupak setzen die Untersuchung der räuberischen Verkaufspraktiken von Medicare Advantage-Plänen fort (Pressemitteilung), Oktober 13.

21. Amt für Rechenschaftspflicht der US-Regierung. 2008. Medicare-Vorteil: Merkmale, Finanzielle Risiken, und Disenrollment Raten von Begünstigten in privaten Fee-for-Service-Pläne, Dezember.

22. Kaiser Familienstiftung. 2008. Medicare Vorteil Fact Sheet, September.

23. Angeles, Januar und Edwin Park. 2009. Die Eindämmung der Medicare Advantage-Überzahlungen könnte Millionen von Amerikanern mit niedrigem Einkommen und Minderheiten zugute kommen, die sich am 19. Februar auf Budget- und politische Prioritäten konzentrieren.

24. Hackbarth, Glenn M. 2009. Bericht an den Kongress: Medicare Payment Policy, 17. März.

25. In: Mark E. Miller. 2007. Private Gebühr-für-Service-Pläne in Medicare Advantage. Schriftliche Aussage von MedPAC Executive Director Mark E. Miller vor dem Gesundheits-Unterausschuss des House Ways and Means Committee, 22. Mai.

26. In: Hackberth 2009.

27. Kindelan, Katie. 2009. Definition einer Zukunft bei AARP; die Suche nach einem neuen Novelli. Appell, 9. März.

28. Jung, Jeffrey. 2009. AARP ernennt neuen Chief Executive. Der Hügel, 12. März.