Diskussion

amyloidose er en sjælden lidelse, der involverer dannelse af unormale proteinfibriller og aflejring af disse fibriller i forskellige organer og væv i hele kroppen. Amyloidfibriller er sammensat af proteinunderenheder med lav molekylvægt, som normalt er opløselige i plasmaet . Der er over 20 protein underenheder anerkendt som dem, der kan inducere fibrillogenese. Alle har en overvejende beta-plisseret arkkonfiguration, hvilket giver dem mulighed for at binde Congo rød plet og demonstrere en karakteristisk æblegrøn dobbeltbrydning ved polariseret mikroskopi.

amyloidose kan være primær eller sekundær, systemisk eller lokaliseret og arvet eller erhvervet. AL-amyloidose er forårsaget af immunglobulin let kæde fibril dannelse og aflejring og betragtes typisk som primær amyloidose. Det kan forekomme alene eller i forbindelse med en plasmacelle dyscrasia. AA-amyloidose er forårsaget af fibrildannelse af den akutte fase reaktant, amyloid A. Dette ses typisk i forbindelse med kroniske betændelsessygdomme og betragtes derfor generelt som en sekundær amyloidose. Arvelige former for amyloidose forekommer også og kaldes generelt AF-amyloidose eller familiær amyloidose. Som navnet antyder, har disse lidelser tendens til at være familiære og forbundet med konsistente mønstre af klinisk manifestation inden for familier. Forekomsten af AL-amyloidose er ukendt, men er rapporteret at være omkring 6 til 10 tilfælde pr . Den gennemsnitlige alder for diagnosen er 64, og 65-70% af de berørte patienter er mænd.

AL amyloidose er en systemisk lidelse, der præsenterer en række kliniske manifestationer afhængigt af det overvejende berørte organsystem. Almindeligt involverede organsystemer inkluderer nyre -, hjerte -, mave-tarm -, neurologisk, muskuloskeletal, hæmatologisk og dermatologisk. Lungeinddragelse er sjældent rapporteret, og offentliggjort litteratur har antydet, at kun 1-2% af patienterne med systemisk amyloidose udvikler vedvarende pleural effusioner. Vi har præsenteret en patient med primær pulmonal AL-amyloidose, hvis indledende præsentation var for tilbagevendende bilaterale pleural effusioner for at bidrage til den aktuelle litteratur for sådanne patienter. Vores patient var også kvinde og giver derfor information, der senere kan tjene som reference for dem, der er i mindretal af personer, der er ramt af denne sygdom.

diagnostiske kriterier er blevet oprettet af Mayo Clinic og International myelom arbejdsgruppe og kræver, at fire kriterier er opfyldt for diagnosen AL-amyloidose. Disse inkluderer (1) amyloidaflejring med tydelig organsysteminddragelse, (2) dokumentation for tilstedeværelsen af amyloidaflejring ved Congo-rødfarvning, (3) bevis for, at amyloidet i sig selv er dannet af immunglobulin-lette kæder, og (4) bevis for en monoklonal plasmacelleproliferativ lidelse. Dette kan observeres med serum eller urin M-protein, et unormalt serumfrit lyskædeforhold eller klonale plasmaceller noteret i knoglemarven . Vores patient opfyldte alle fire kriterier og gav igen en unik præsentation sammenlignet med tidligere rapporterede tilfælde af AL-amyloidose.

i en retrospektiv analyse blev medicinske journaler undersøgt for al-amyloidosepatienter, der havde isoleret åndedrætssysteminddragelse mellem 1990 og 2011 . Af de 13 tilfælde, der blev identificeret i denne periode, blev 9 mandlige patienter og 4 kvindelige patienter identificeret som havende høj dødelighed med et gennemsnitligt sygdomsforløb på 46,5 måneder. Forskellige præsentationer blev registreret yderligere, hvilket indikerede den diagnostiske udfordring, der fulgte med disse tilfælde. Disse omfattede tracheal stenose, bronchial stenose, atelektase, lungeknuder, lungekonsolidering og lymfeknudeforstørrelse.

en anden offentliggjort undersøgelse sammenlignede vedvarende pleurale effusioner, der forekom hos al-amyloidosepatienter med hjerteinddragelse, og dem, der forekom i AL-amyloidose uden hjerteinddragelse. Pleural involvering i denne undersøgelse indikerede begrænset overlevelse, hvor de ubehandlede vedvarende pleural effusioner, der forekom alene, gav en median overlevelse på 1,8 måneder, og hvor ubehandlede vedvarende pleural effusioner, der opstod i forbindelse med hjerteinddragelse, resulterede i en gennemsnitlig overlevelse på 6 måneder. Disse fund viste sig at være statistisk signifikante med en p-værdi på 0.031 . Overlevelse efter kemoterapi og stamcelletransplantation blev bemærket at være sammenlignelig mellem grupper med en gennemsnitlig overlevelse på 21,8 måneder i den vedvarende pleural effusion gruppe og 15,6 måneder i gruppen med vedvarende pleural effusion i forbindelse med hjerteinddragelse. Disse fund signalerer en dårlig prognose, hvor pleurale effusioner er til stede og ubehandlet. 28% af patienterne med AL-amyloidose; dette ser imidlertid ikke ud til at påvirke overlevelsen .

forskellige sagsrapporter er blevet offentliggjort for pleurale effusioner, der præsenteres i tilfælde af AL-amyloidose, og præsentationerne har været lige så varierede som amyloidose har vist sig at være som en sygdom generelt. Der har været tilfælde rapporter om transudative såvel som eksudative pleurale effusioner (som ser ud til at forekomme i omtrent samme frekvens) og pleurale effusioner af forskellige sammensætninger. Der har været forskellige teorier om den underliggende patogenese af pleurale effusioner, der forekommer hos patienter med AL-amyloidose baseret på disse observationer. Den mest almindelige præsentation af pleural effusioner hos al-amyloidosepatienter forekommer i forbindelse med amyloidinduceret kardiomyopati, og dette antyder, at der er ophobning af pleural væske, der opstår som et resultat af ventrikulær dysfunktion. En anden mulighed er, at nefrotisk syndrom forårsager lavt onkotisk tryk i serum og derfor dannelse af pleurale effusioner . Det er også blevet postuleret, at pleurale effusioner kan skyldes nedsat væskeresorption . En sagsrapport om amyloidose, som manifesterede sig med parietal pleura dækket med brune knuder, syntes at understøtte denne teori, da den lokaliserede tilstedeværelse af amyloid ville have resulteret i okklusion af stomata på parietal pleura, hvor væskeresorption forekommer. Endnu en anden teori er, at alvorlig betændelse, der opstår fra amyloidaflejring, kan resultere i øget permeabilitet af pleurale kapillærer ved pleura. Dette er givet som en mulig forklaring på eksudative pleurale effusioner, der er observeret ved AL-amyloidose .

det skal bemærkes, at pleural effusion kan forekomme ved AL-amyloidose såvel som AA-amyloidose og senil systemisk amyloidose . Sagsrapporter er blevet offentliggjort med pleural effusioner til stede for hver af disse amyloidose-undertyper, og pleural væske forårsaget af AL-amyloidose er typisk blevet dokumenteret at være sammensat af lymfocytisk væske med kun to sagsrapporter om chyløs væske offentliggjort i den aktuelle litteratur . Der er dog ikke foretaget nogen klar tilknytning til pleuravæskesammensætningen og dens forekomst. Vores patient havde pleural væske af lymfocytisk type, og yderligere undersøgelser skal udføres for yderligere at belyse dette kliniske fund.

nuværende behandlingsretningslinjer for AL-amyloidose involverer anvendelse af kemoterapi og Autolog stamcelletransplantation . Tidligere blev melphalan og prednison vist at forlænge overlevelsen hos patienter med primær amyloidose . Denne kombinationsbehandling er dokumenteret for at øge medianoverlevelsen med cirka 17 måneder; imidlertid, der har typisk ikke været regression af organdysfunktion eller kur. Amyloidprogrammet ved Boston University School of Medicine behandlede patienter med systemisk AL-amyloidose ved hjælp af højdosis intravenøs melphalan og Autolog stamcelletransplantation og observeret hæmatologisk kur hos 62% af patienterne med en 65% forbedring i organfunktion giver noget håb om forbedret overlevelse hos disse patienter . Behandlingen af vedvarende pleural effusioner fra især AL-amyloidose har været mere en udfordring, imidlertid, og kræver generelt optimering af hjertepåfyldningstryk, symptomatisk lindring ofte med seriel dræning som hos vores patient, og overvejelse af kemisk pleurodese for effusioner, der er ildfaste over for andre behandlinger. Den optimale behandling for denne specifikke tilstand er ikke bestemt. Der har været to sagsrapporter, der har undersøgt andre kemoterapeutiske regimer, der har haft gode resultater for systemiske amyloidosepatienter med pleural effusioner. I en undersøgelse blev en patient, der tidligere havde modtaget intermitterende melphalan-og prednison-behandling i 7 år, behandlet med vincristin, adriamycin og deksamethason (VAD) – terapi med forebyggelse af gentagelse af hans pleurale effusioner i de seks måneder, han var i behandling, med tilbagevenden af hans pleurale effusioner først efter ophør af behandlingen . I sidste ende gennemgik denne patient kemisk pleurodese og fortsatte melphalan-og prednison-terapi uden stigning i hans pleurale effusioner ved fire års opfølgning.

i en anden offentliggjort rapport blev en patient, der havde diffus parenchymal pulmonal amyloidose, behandlet med melphalan, prednisolon og bortesomib kemoterapi . Denne patient blev efterfølgende bemærket at have normalisering af hendes monoklonale proteinniveauer i serum samt forbedring i forhold til hendes samlede lungefunktion og iltning med en 16,2% stigning i vital kapacitet og 18,1% forbedring i diffuseringskapaciteten for kulilte (DLCO). Tilsvarende var der en sagsrapport om en patient med tilbagevendende pleural effusioner og en efterfølgende diagnose af AL-amyloidose, som blev behandlet med cyclophosphamid- (Velcade-) Deksamethason (CyBorD) terapi med normalisering af hendes serumproteinimmunoglobulin og ingen yderligere gentagelse af hendes pleural effusion efter 8 måneder. Forbedring i lungefunktion og iltning blev også observeret med dette regime. Dette er den behandling, som vores patient modtog efter diagnosen AL-amyloidose, og på tidspunktet for denne rapport har der ikke været nogen gentagne indlæggelser efter 4 måneder .