i det, der blev spundet som et kompromis, meddelte sundhedsforsikringslobbyerne (America ‘ s Health Insurance Plans og Blue Cross Blue Shield Association) i marts, at de ville støtte et individuelt forsikringsmandat, så længe sundhedsreformen ikke “modvirkes” ved oprettelsen af en ny regeringsdrevet plan.1 og hvorfor ville de ikke støtte en sådan model, en der kræver ved lov, at alle bruger deres produkt. Det virkelige problem her er branchens afvisning af at konkurrere på lige vilkår med en offentlig forsikringsplan, som er nøglen til at gøre sundhedsvæsenet overkommeligt. Ellers skaber et mandat, der kræver, at alle køber forsikring, simpelthen kunder i fangenskab.2 Denne grundlæggende uenighed mellem Obama-administrationen og branchen forbliver på trods af denne uges foto-op, hvor præsidenten, forsikringsbranchen og sundhedsudbydere meddelte, at de havde til hensigt at arbejde sammen for at reducere inflationen i sundhedsvæsenet.

Obama-administrationen lancerede en åbningssalve i forsikringskrigene ved at målrette overbetalinger til privatiserede “Medicare Advantage” – planer for at frigøre midler til sundhedsreform. I en nøddeskal er Medicare Advantage-planer private planer finansieret gennem Medicare for at give lignende fordele, men til en 14% højere pris i gennemsnit, ifølge Medicare Payment Advisory Commission (medpac), et uafhængigt kongresagentur.3 eliminering af disse overbetalinger ville frigøre 157 milliarder dollars over 10 år, en betydelig udbetaling på sundhedsreformen.4 men omkostningerne for skatteyderne er kun den mest oplagte grund til at tøjle disse planer, som udgør en reel fare for Medicare.

historien om disse planer—som i det væsentlige har været en kamp for at holde et skridt foran forsikringsselskabsordninger—illustrerer de udfordringer, vi står over for, selvom universel sundhedspleje bliver en realitet, og private planer konkurrerer med en Medicare-lignende offentlig enhed.5

Hvordan har disse planer hidtil fungeret? Industrien bruger overbetalinger til at tilbyde sødestoffer som gratis tandkontrol eller reducerede præmier, der lokker seniorer til at tilmelde sig planerne og retfærdiggøre deres eksistens til Kongressen. Som Medpac-formand Glenn Hackbarth for nylig vidnede om, de forbedrede fordele, der leveres til Medicare Advantage enrollees, er “overvældende…ikke finansieret af planens effektivitet, men snarere af Medicare-programmet og andre modtagere.”6 disse overbetalinger, der kommer på bekostning af andre Medicare-tilmeldinger og programmets langsigtede sundhed, går mod overskud og højere administrative omkostninger, herunder omkostningerne ved markedsføring af planerne til seniorer.7

den grundlæggende forretningsmodel er dårlig nok, men det er værd at se nærmere på detaljerne. Til at begynde med, seniorer kan lokkes til planer,der efterlader dem dårligere stillet end med Medicare, 8 selvom de private planer rutinemæssigt markedsføres som “samme” dækning, plus “ekstramateriale.”9 en undersøgelse viste, at i næsten en ud af fire planer ville out-of-pocket omkostninger være højere for modtagere med dårligt helbred.10 Tag et specifikt eksempel: en af de planer, der markedsføres i fællesskab af United Health og AARP i Florida, kræver en $325 pr.dag co-pay for hospitalsophold op til en $3.350 fradragsberettiget sammenlignet med en flad $1.068 fradragsberettiget for ophold på op til 60 dage med regelmæssig Medicare.11 Dette betyder ikke, at nogle seniorer ikke ville have det bedre med United Health-AARP-planen, men med et gennemsnitligt Medicare-dækket hospitalsophold på 5-6 dage, ville mange have højere omkostninger.

forsikringsselskabernes evne til at hævde, at Medicare Advantage-planer giver den “samme” dækning som almindelig Medicare, er et vigtigt smuthul, fordi mange seniorer ville være leery af at skifte til en for-profit udbyder uden sådanne forsikringer. Få ville være villige til at vade gennem det med småt, der adskiller de utallige planer, som ikke er standardiserede som supplerende Medigap-planer. Faktisk, Medicare Advantage-planer giver kun” actuarially ækvivalent ” dækning, hvilket betyder, at den forventede out-of-pocket-pris pr.tilmelding skal være den samme som eller mindre end med almindelig Medicare, hvis de offentlige og private planer dækker lignende grupper af seniorer.

problemet er, at de muligvis ikke dækker lignende grupper af seniorer. Denne fleksibilitet giver de private planer mulighed for at strukturere omkostningsdeling og tilbyde fordele, såsom nedsatte fitnessklubmedlemskaber, designet til at appellere til sundere seniorer, der er billigere at dække. Dette langvarige problem er kun delvist blevet løst gennem gradvis indførelse af risikojusterede betalinger,12 som formodes at være baseret på enrollees sundhedsstatus. Da betalinger imidlertid ikke er baseret på faktiske sundhedsudgifter, har forsikringsselskaberne et incitament til at overdrive tilmeldingernes sundhedsmæssige problemer.

som følge heraf er forsikringsselskaber gået fra simpelthen kirsebærplukning sundere seniorer til at “upcoding” dem, det vil sige at tildele diagnosekoder, der gør enrollees synes mindre sunde for at blæse de betalinger, virksomhederne modtager fra Medicare.13 Kongresbudgetkontoret bemærkede, at efterhånden som der blev indført forbedret risikojustering, sprang risikoscore for private plan-tilmeldinger, skønt der var ringe ændring i den faktiske sammensætning af planerne eller i deres tilmelding.14

ikke kun vildleder forsikringsselskaber seniorer ved at hævde, at Medicare Advantage-planer giver den “samme” dækning som Medicare, de vildleder dem også om, hvordan de er i stand til at give ekstra fordele eller reducere omkostningerne uden for lommen. Fordi seniorer kan blive afskrækket for at lære, at de drager fordel på bekostning af andre, planerne udgør som holistiske healere, der sparer både skatteydere og modtagere penge gennem forebyggende medicin. For eksempel forklarer United Health og AARP, hvordan dets Florida-planer er i stand til at give ekstra fordele med en præmie på $ 0:

regeringen betaler os et fast gebyr for at give dig sundhedsydelser uanset de faktiske omkostninger ved din sundhedspleje. Ved at tilskynde dig til at få regelmæssige fysiske eksamener, kan din læge fange små problemer tidligt, når de er lettere og billigere at behandle. Det hjælper med at holde sundhedsomkostningerne nede, hvilket gør det muligt for os at tilføje ekstra fordele, og hjælper dig med at holde dig aktiv og føle dig godt.15

denne form for markedsføring blev ikke bare kondoneret, men papegøje af Bush-administrationen, som trompeterede, at seniorer ville spare “$100 om måneden i gennemsnit” med Medicare Advantage-planer.16 langt ind i Obama-formandskabet siger den officielle Medicare-hjemmeside stadig, at Medicare Advantage-planer generelt har” ekstra fordele og lavere copayments ” end Medicare,17 en arv fra Bush-administrationen.

Bush-administrationen gav et enormt løft til disse planer med Medicare Moderniseringsloven af 2003, som tillod Medicare Advantage-planer at tilbyde receptpligtige lægemiddelfordele gennem Medicare Del D, men forbød det offentlige program og Medigap-planerne (der supplerer det offentlige program) at gøre det samme.18 muligheden for at tilbyde All-in-one-dækning var en livline for de privatiserede planer, som havde mistet markedsandele mellem 2000 og 200419, men var i stand til at vokse igen, da de udnyttede dette nye kvasi-monopol.20

med andre ord er de private planer kun konkurrencedygtige, fordi de spiller på en skrå spillebane. Når det ikke er nok, de ty til hårdt sælgende taktikker, der drager fordel af sårbare seniorer-praksis, der førte til en igangværende kongresundersøgelse.21 de skaber også vejspærringer og fælder, der forhindrer seniorer i at blive fuldt reimbur
sed til pleje. I en rapport udgivet i December beskrev US Government Accountability Office taktikker som prenotification forhindringer, der kan lade modtagerne bære meget af omkostningerne ved deres pleje.22

Medicare privatiserere bruger en masse skatteydernes penge lobbyvirksomhed Kongressen, og deres historie holder skiftende. Den oprindelige begrundelse for private planer var, at konkurrencen ville sænke omkostningerne, så betalingerne blev begrænset til 95% af de gennemsnitlige Medicare-omkostninger for hvert amt.23 planerne blomstrede stadig ved kirsebærplukning af sunde seniorer, et problem, der kun delvist blev aftaget gennem risikojustering. Da det nu er fastslået, at disse planer faktisk er mindre effektive end den offentlige, er den nuværende påstand, at de hjælper mindretal og andre underforsynede grupper, et argument, der også har ringe Fortjeneste, ifølge forskning fra Center for Budget og politiske prioriteter.24

nogle seniorer nyder lavere præmier og andre frynsegoder ved at tilmelde sig Medicare Advantage planer. Men som Hackbarth bemærkede i sit vidnesbyrd, koster hver dollars værdi af forbedrede fordele i private fee-for-service (PFFS) planer Medicare-programmet over tre dollars.25 med andre ord kunne de samme fordele ydes til tre gange så mange seniorer, hvis dette blev gjort gennem det offentlige system snarere end PFFS-planer, der efterligner Medicares gebyrstruktur, hvilket ikke giver nogen effektivitetsgevinster.26

privatisering er svært at vende. Reformer—som de er-er blevet indført gradvist under påskud af ikke at forstyrre dækningen for tilmeldinger, der nu udgør mere end en ud af fem seniorer27 og er blevet mobiliseret som en politisk base af industrien. Men tingene kan ændre sig. Ikke kun går Obama-administrationen efter overbetalinger til Medicare Advantage-planer, men AARP har udnævnt en ny administrerende direktør til at erstatte Bill Novelli, der opbyggede AARPs forsikringssidelinje og fremmedgjorde mange seniorer med AARPs støtte til Medicare Moderniseringsloven.28 AARP støtter nu Obamas skub for at få Medicare Advantage-planer til at konkurrere på lige vilkår.29

historien om Medicare Advantage-planer viser, at en offentlig plan er en nødvendig, men ikke tilstrækkelig komponent i reel sundhedsreform. For dem, der er fristet til at tro, at en reguleret sundhedsforsikringsindustri uden en offentlig plan ville være et brugbart kompromis, så prøv at forestille dig en industri, der er stærk nok til at blokere den offentlige planindstilling, men alligevel ikke i stand til helt at kontrollere reguleringsprocessen nu og i fremtiden. Mest skræmmende af alt: hvis grundlæggende sundhedsreform ikke går under denne administration, og forsøg på at tøjle privatiserede planer ikke lykkes, så vil vi finde os selv med en mindre levedygtig folkesundhedsplan, end vi havde, da Obama kom til kontoret, og en endnu mere forankret forsikringsindustri.

noter

1. Ignani, Karen og Scott P. Serota. 2009. Brev til senatorerne Baucus, Charles Grassley, Ted Kennedyog Michael Ensi, 24. marts.

2. I Massachusetts steg præmierne for eksempel, efter at staten vedtog et mandat i 2000, dels på grund af en hemmelig aftale mellem statens største forsikringsselskab og dets største hospitalskæde. (Kilder: Bombardieri, Marcella. 2009. Patrick intensiverer statens skub for at bremse skyhøje sundhedspræmier. Boston Globe, 6. januar, og Allen, Scott og Marcella Bombardieri. 2008. Et håndtryk, der skabte sundhedshistorie. Boston Globe, December 28)

3. Hackbarth, Glenn M. 2009. Rapport til Kongressen: Medicare Payment Policy. Erklæring for Underudvalget om sundhed, Udvalget om måder og midler, 17. Marts.

4. Amerikanske Kongres Budget Kontor. 2008. Budgetmuligheder, bind 1: sundhedspleje, December, s. 119.

5. Aleksandr Hertel, ” hvorfor en offentlig forsikringsplan er afgørende for sundhedsreformen,” EPI Policy Memorandum, 23.April 2009).

6. Hackbarth, 2009.

7. Cosgrove, James C. 2008. Brev til formand Pete Stark, Underudvalget om sundhed, Udvalget om måder og midler, Det Amerikanske Repræsentanternes Hus. US Government Accountability Office, 8.December.

8. US Government Accountability Office. 2008. Medicare-fordel: øgede udgifter i forhold til Medicare-gebyr for Service reducerer muligvis ikke altid modtagerens omkostninger uden for lommen, Februar.

9. For eksempel, en brochure leveret af AARP og United Health om Medicare Advantage plans hævder, at de “tilbyder den samme dækning som originale Medicare-Dele A og B, plus ekstramateriale, der bidrager til dit helbred og velvære som årlige fysiske, synspleje, og adgang til en sygeplejerskerådgivningslinje.”Brochuren fortæller seniorer ,at” hver plan har sine egne regler for fradragsberettigede, copayments og anden omkostningsdeling, alt sammen forskelligt fra omkostningsdelingen i Del A og del B. Nogle Medicare Advantage-planer vil endda begrænse dine udgifter uden for lommen, en funktion, der ikke tilbydes med Original Medicare.”Brugen af ordet “selv” indebærer, at “forskellige” omkostningsdelingsordninger altid er et plus (AARP og sikre horisonter af United Healthcare. 2008. Medicare Fordel Forklaret). AARP gjorde næsten en halv milliard dollars i 2007 fra forsikring royalties, herunder dem fra Medicare Advantage planer markedsføres af AARP og United Health (Saul Friedman. 2009. Nye spørgsmål om AARPs voksende forsikringsvirksomhed. Nyhedsdag, 10. Januar).

10. Biles, Brian, Lauren Hersch Nicholas og Stuart Guterman. 2006. Medicare modtager Out-of-Pocket omkostninger: Er Medicare Advantage planer en bedre aftale? Rigsfonden Issue Brief, Maj.

11. AARP. 2009. Oversigt over fordele for AARP MedicareComplete Choice Plan 2, Florida.

12. Forskning fra Medicare Payment Advisory Commission fandt, at det nuværende system med risikojustering “overforudsiger omkostningerne hos modtagere, der har et godt helbred, og underforudsigelser for dem, der har dårligt helbred” (Medicare Payment Advisory Commission. 2005. Rapport til Kongressen: spørgsmål i et moderniseret Medicare-Program, Kapitel 2: Medicare Advantage Payment Areas og Risk Adjustment, juni.)

13. Amerikanske Kongres Budget Kontor. 2006. Design af et Premium supportsystem til Medicare, December.

14. Adgang den 3. April 2009 ved at indtaste et Florida Postnummer (32804) på AARP MedicareComplete fra Securehorisons hjemmeside: https://www.aarpmedicarecomplete.com, og derefter klikke på “$0.00.”

15. CMS kontor for offentlige anliggender. 2005. Pressemeddelelse: Medicare-modtagere har flere valg af sundhedsplan og større besparelser med Medicare Advantage-planer end nogensinde før, 30. juni.

16. http://www.medicare.gov/choices/advantage.asp, adgang til den 3. April 2009.

17. Rovner, Julie. 2003. Analytikere: Medicare lov til at gøre mere has
m end god. Reuters, 5. December.

18. Peter R. 2007. Medicare Advantage Program: tendenser og muligheder. Erklæring for Underudvalget om sundhed, Udvalget om måder og midler, US Repræsentanternes Hus, 21.marts.

20. Energi – og handelsudvalget, Repræsentanternes Hus. 2008. Dingell, Stupak fortsætte undersøgelsen af aggressiv salgspraksis Medicare Advantage planer (pressemeddelelse), oktober 13.

21. US Government Accountability Office. 2008. Medicare Advantage: Karakteristika, finansielle risici, og Disenrollment satser for modtagere i Private gebyr-for-Service planer, December.

22. Kaiser Family Foundation. 2008. Medicare Fordel Faktaark, September.

23. Angeles, januar og Edvin Park. 2009. Begrænsning af Medicare Advantage overbetalinger kunne gavne millioner af lavindkomst-og Minoritetsamerikanere, Center for Budget-og politiske prioriteter, 19.februar.

24. Hackbarth, Glenn M. 2009. Rapport til Kongressen: Medicare Payment Policy, marts 17.

25. Mark E. Miller. 2007. Privat gebyr-for-service planer i Medicare Advantage. Skriftlig vidneudsagn fra Medpac administrerende direktør Mark E. Miller før Sundhed underudvalg af House måder og midler udvalg, maj 22.

26. Hackberth 2009.

27. Kindelan, Katie. 2009. Definition af en fremtid hos AARP; søgen efter en ny Novelli. Navneopråb, 9.Marts.

28. Ung, Jeffrey. 2009. AARP navngiver ny administrerende direktør. Bakken, 12.Marts.