da Celeste Bell blev erklæret fri for analkræft for et par år siden, blev hun efterladt med en smertefuld påmindelse fra de mere end 30 strålings-og kemoterapibehandlinger, der helbredte hende: et stort, åbent sår (måler 4 cm * 5 cm), der var meget ømt, vanskeligt at holde rent og forblev kronisk. Tidligt i 2014 fandt den nylige pensionist, at hun tilbragte det meste af sin tid på Denver Health Care Center i stedet for havearbejde, deltog i boldspil og tilbragte timer sammen med sine børnebørn – som hun ville have håbet. Begyndende i slutningen af februar samme år begyndte sårplejespecialister at behandle Bells sår med det lukkede Pulsvandings – Karrus Sårterapisystem (CPI-karrus; PulseCare Karrus Medical, North Andover, MA) – en total indeslutningsløsning til pulsskylning, der muliggør sikker, selektiv hydrodebridement ved sengen og/eller i poliklinikken. CPI giver et nyt paradigme for biofilmstyring i sårpleje ved at fokusere på hydromekanisk forstyrrelse og fjernelse af såroverfladebiofilm, som kan ændre banen til et kronisk sår til en helingsprogression. Forbedring af smerteniveauer, sår sepsis, helingstid, lemmer konservering, antibiotisk konservering og patienttilfredshed opleves også med CPI-anvendelse inden for en omkostningseffektiv ramme.

efter de første få daglige CPI-behandlinger oplevede Fru Bell signifikant mindre smerte, mindre ekssudat og lugt. Inden for fire måneder efter KPI-behandling blev hun udskrevet med sit bestrålede sår fuldstændigt helet af sekundær hensigt. Et år senere forbliver hun helbredt og nyder en aktiv pensionering.

Fru Bells historie er langt fra unik. Hver dag påvirker kroniske sår livskvaliteten for mange patienter på trods af brugen af traditionelle foranstaltninger. Mange gange anvendes sårplejebehandlingsmetoder forkert — enten i den forkerte rækkefølge under helingsprocessen, eller de er bare ikke effektive nok til specifikke sårtyper. For mange patienter som fru. Bell, effektiv sårbehandling begynder med en ren sårseng. Det kritiske første trin i sårheling er debridement. Også vigtigt er hyppig, effektiv selektiv hydro-debridement, som er nøglen til dette nye paradigme, for gentagne gange at fjerne kun de dårlige aktører — bakterier, nekrotisk væv og snavs — samtidig med at det sunde væv forbliver intakt. Vedligeholdelse af en ren, sund, granulerende sårbed reducerer risikoen for sårsepsis væsentligt og sætter scenen for normal helingsprogression. Denne artikel beskriver tilstedeværelsen af bakteriel biofilm som en antagonist til normale helingsveje og introducerer CPI-Sårterapisystemet som en ny “bio-fysisk” metode til biofilmstyring i sårpleje.1,2

twc_1215_marasco_figure1twc_1215_marasco_figure2

Sårbiofilm

stigende beviser i løbet af de sidste 10 år har vist, at biofilm er skadeligt for sårheling. Tab af integument udsætter sårbart væv for planktoniske (fritflydende) bakterier og miljøaffald. Disse planktoniske bakterier eksisterer ikke på sårets overflade i meget lang tid, før de kraftigt vedhæfter og udvikler sig til en synergistisk biofilm, der kontinuerligt repopulerer for at dække hele såroverfladen og bliver en moden biofilm.3-5 bakteriel fastgørelse til såroverflader er udløseren til en cellulær ændring fra den planktoniske fænotype til biofilmfænotypen. Moden biofilm bliver en meget organiseret, tredimensionel struktur, der kommunikerer og fungerer som en samlet Multispecies organisme, der er beskyttet af en ekstracellulær matrice, men alligevel er i stand til at frigive flere planktoniske bakterier i sårlejet for at genoprette og forevige den modne biofilmkoloni på såroverflader. Genoprettelse af modne biofilmaggregater sker let, når mindre hyppige debrideringsprocedurer efterlader rester af biofilm på såroverflader. Vi ved også, at biofilmforsvarsmekanismer er meget resistente over for antibiotika, aktuelle antiseptika og værtsimmunsystemet.6 på grund af vanskelighederne med standardkultureringsteknikker har vi signifikant undervurderet tilstedeværelsen af bakteriel biofilm i samplede kroniske sår. Undersøgelser, der bruger avanceret scanning konfokal elektronmikroskopi, viser, at mindst 60% af kroniske sår indeholder biofilm.2,7 ofte uopdagede, bakterielle biofilmer inducerer et miljø, der fremmer deres egen beskyttelse og skaber “ureguleret betændelse” på grund af deres virulens og patogenicitet, der forstyrrer normale helingsveje ved at udskille skadelige proteaser, kollagenaser og andre bakterielle toksiner i sårlejet.

nyere historie med Pulsskylning

en gang en meget almindelig og vellykket sårterapi blev pulsskylning med sugning væsentligt begrænset efter at være knyttet til et alvorligt udbrud af multidrugresistente bakterier på Johns Hopkins Hospital, Baltimore, i 2003.8 Denne publikation afslørede, at (åbne) plove producerer ukontrolleret stænk, splatter og aerosolisering af potentielt infektiøse organismer, der kan forurene miljøet, selv efter at området er blevet renset.8 traditionelle (åbne) plove udført uden for et specialiseret behandlingsrum faldt i unåde på grund af potentielle alvorlige risici for miljøforurening og kravene til tidskrævende oprydning efter hver behandling.

mekanismer for CPI-sårbehandling

Spol frem til 2015. PulseCare Medical har udviklet det første fuldstændigt indeholdte sårvandingssystem under tryk med dokumenterede sikkerhedsundersøgelser udført på vågne Skovuniversitet.9,10 CPI-Sårterapisystemet er fortsat en af de sikreste, mest effektive og omkostningseffektive metoder til udførelse af sengevanding under tryk, 9-11 selv i et semi-privat rum eller derhjemme. Komplet indkapsling af såret under behandlingen muliggør opsamling af alle forurenede væsker og aerosoliserede partikler ved tyngdekraft uden behov for sugning eller kontakt. Denne nye sikkerhedsfunktion giver alsidighed, så CPI kan udføres, uanset hvor patienten er — det være sig sengen, i en kørestol, en ambulant facilitet eller i ens hjem. Derudover beskriver mange patienter CPI-behandling som mindre smertefuld end (åbne) plove. Økonomisk eliminerer KPI10 behovet for høje behandlingsrum, sugeapparater og daglig transport.

omdefinering af Biofilmstyring med CPI

Modne biofilmrester, der klæber til såroverflader, selv efter skarp debridering, er klar til at reformere modne biofilmaggregater. Disse mikrober går ofte usynlige med det blotte øje12 og kan vare i måneder eller år inden for sårlejet. I øjeblikket er meget videnskabeligt arbejde rettet mod at bruge antibiotika og udvikle nye lægemidler til at dræbe biofilmbakterier eller for at forhindre vedhæftning, hvilket udløser biofilmfænotypen (alligevel er fysiske metoder til fjernelse fortsat den mest pålidelige). Garth James, ph. d., lektor i forskning, kemisk og biologisk teknik, Medical biofilm laboratory manager, Montana State University ‘ s Center for Biofilm Engineering, har udtalt, at mekaniske “fysiske” metoder til fjernelse af bakteriel biofilm er mest pålidelige i det lange løb. CPI introduceres som en” biofysisk ” antibiofilmstrategi, der overvinder begrænsningerne ved andre antibiofilmmetoder: kirurgi, skarpe stoffer, antibiotika eller topiske lægemidler.

i 2014 definerer Rodheaver og Ratiff13 yderligere sårrensning som “fjernelse af overfladekontaminater, bakterier og rester af forbindinger fra såroverfladen og den omgivende hud.”Denne” biofysiske ” intervention implementeres bedst ved hjælp af en mekanisk irrigator til konsekvent at presse og levere vandingsopløsning ved selektive kræfter mellem 8-15 pund pr.14,15 niveau i kliniske undersøgelser og sikkerhedsundersøgelser viser, at kunstvanding under tryk, der anvendes i forbindelse med CPI-sårvandingsposen, er effektiv, sikker og omkostningseffektiv med høje patienttilfredshedsresultater.9-11, 14, 16 ved hjælp af en biofysisk metode såsom CPI mindsker afhængighed og overforbrug af antibiotika og forhindrer spredning af biofilm antibiotikaresistens, hvilket styrker antimikrobielt resistente arter og antimikrobielle heterogenitetstilstande (f.eks.1 CPI overvinder de almindelige begrænsninger af seriel kirurgisk og ikke-kirurgisk skarp debridement, som efterlader vedvarende biofilmfragmenter i såret og i tunnelede områder efter behandling. Forladelse af rester af biofilmfragmenter i såret gør det muligt for biofilmregenerering at forekomme normalt inden for 10-24 timer.3,4 hyppig brug af ineffektive biofilmbehandlinger såsom antibiotika eller seriel kirurgisk eller skarp debridering fremmer enten mere lægemiddelresistens på grund af “overforbrug” af antibiotika eller “over-debridering” af sår på grund af ineffektiv seriel kirurgisk eller skarp debridering. Selektiv mekanisk debridering ser ud til at være en væsentlig og pålidelig strategi til udryddelse af sårbiofilm uden traumer i normalt væv.1,5,14

sårplejeklinikker har ikke længere den luksus at stole på brugen af gentagen kirurgisk, skarp debridering eller antibiotika til behandling af kroniske, ikke-helende sår. Multidrug bakteriel resistens er her, og Centers for Disease Control and Prevention har slået alarm om overforbrug af antibiotika. Selektiv hydrodebridement ved hjælp af CPI) kan og bør være en første forsvarslinje i sårpleje. Håndtering af biofilm bør være en integreret “skal gøre” komponent for at opnå vellykket sårbed forberedelse eller sekundær intention healing. Sårklinikudbydere bør begynde at integrere nye biofilmstyringsstrategier i protokoller og holde sig informeret om nye biofilmstyringsprodukter. 17,18

Patrick V. Marasco, Jr., MD, FACS, har været en praktiserende plastikkirurg i mere end 20 år. Han afsluttede sin generelle kirurgi uddannelse på Michigan State University og plastikkirurgi uddannelse på vågne Forest University. Under sit ophold på Vågneskovuniversitet arbejdede Dr. Marasco med tidlig forskning i negativt tryk med Louis Argenta, MD og Michael Morykvar, ph.d., opfinderne af V. A. C. Dr. Marasco er grundlægger af PulseCare Medical og opfinder af det patenterede lukket Pulsvandingsanlæg til sårterapi (CPI).

1. P. S. Biofysik af biofilm infektion. Pathog Dis. 2014;70:212-18.

2. Metcalf GD. Biofilm forsinker sårheling: en gennemgang af beviserne. Forebyggelse af forbrændinger og Traumeinfektion, ConvaTec, globalt Udviklingscenter, First Avenue, Deeside Industrial Park, Flintshire CH5 2NU, Det Forenede Kongerige.2013;1(1): 5-12.

3. Davis SC, Ricotti C, Causaniga A, Ja, Eaglstein h, mert fra kl. Mikroskopisk og fysiologisk evidens for biofilm associeret sårkolonisering in vitro. Sår Reparation Regen. 2008;16(1):23-29.

4. Harrison-Balestra C, Caasanga AL, Davis S, et.al. En sårisoleret Pseudomonas aeruginosa dyrker en biofilm in vitro inden for 10 timer og visualiseres ved lysmikroskopi. Dermatol Surg. 2003; 29 (6): 631-5.

5. Keblish DJ, Demaio M. tidlig pulserende skylning til dekontaminering af kampsår: historisk gennemgang og punktforslag. Mil Med. 1998;163(12):844-6.

6. Kiketerp-Meller K, Jenson PO, Fasli M, Madsen KG, Pederson J, Moser C, et al. Distribution organisation og økologi af bakterier i kroniske sår. J Clin Microbiol. 2008;46:2712-22.

7. James GA, Svogger E, Ulcott R, et al. Biofilm i kroniske sår. Sår Reparation Regen. 2008; 16:37-44.

8. Maragakis LL, Cosgrove SE, Song C, et al. Et udbrud af multiresistent Acinetobacter baumannii forbundet med pulsatile lavage sårbehandling. JAMA. 2004;292(4): 3006-11.

9. Marasco PV, Sanger C, Gordon SE, Simpson J, Morykvar M, markerer M. forebyggelse af aerosolforurening under pulserende skylning. Plast Reconstr Surg. 2005; (Abstrakt Supplement): 32.

10. Angabaldo J, Sanger C, Marks M. Forebyggelse af projektil-og aerosolforurening under pulserende skyllevanding ved hjælp af en sårvandingspose. Såret. 2008;20(7):167-170.

11. Mak SS, Lee Min, Cheung JS, Choi KC, Chung TK, Chong TK, Lam KY, Lee DT. Vanding under tryk versus svabningsmetode til rensning af sår helet ved sekundær intention: et randomiseret kontrolleret forsøg med omkostningseffektivitetsanalyse. Int J af Nurs Stud. 2015;52(1):88-101. doi: 10.1016 / j. ijnurstu.2014.08.005. Epub 2014 August 22.

12. Serena T, Robson MC, Cooper, DM, Ignatius J, et al, manglende reli evne til klinisk/visuel vurdering af kronisk sårinfektion: forekomsten af biopsi-bevist infektion i venøse bensår. Såret. 2006;18(7):197-202.

13. Rodheaver GT, Ratliff CR. Sårrensning, Sårvanding, Sårdesinfektion. Ved Kronisk Sårpleje: Det Væsentlige. 2014. HMP Publications, Malvern, PA.

14. Bergstrom N, Bennett M, Carlson CE, et al. Behandling af tryksår. Retningslinje for klinisk praksis nr. 15. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agentur for Sundhedspolitik og forskning. 95-0652. 1994.

15. Granick MS, Tenenhaus M, K, Ulm JP. Sammenligning af sårvanding og tangentiel hydrodissektion i bakteriel clearance af forurenede sår: resultater af en randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse. Hold da op. 2007;53(4):64-6, 68-70, 72.

16. Ho CA, Benistel T, Bogie KM. Pulsatile skylning til forbedring af tryksår healing: en randomiseret kontrolleret forsøg. Phys Ther. 2012;92:38-48.

17. K, Bolton L, Metcalf D, skål P. kliniske biofilm: en udfordrende grænse i sårpleje. Adv Sårpleje. 2015;4(5):295-301.

18. Sort CE, Costerton JV. Aktuelle begreber vedrørende effekten af sårmikrobiel økologi og biofilm på sårheling. Surg Clin North Am. 2010;90(6):1147-60. doi: 10.1016 / j. suc.2010.08.009.