když byla Celeste Bell před několika lety prohlášena za prostou rakoviny konečníku, zůstala jí bolestivá připomínka z více než 30 radiačních a chemoterapeutických ošetření, která ji vyléčila: velká, otevřená rána (o rozměrech 4 cm x 5 cm), která byla velmi něžná, obtížně udržovatelná a zůstala chronická. Na začátku roku 2014 se nedávná důchodkyně ocitla, že tráví většinu času v Briarwood Health Care Center v Denveru místo Zahradničení, navštěvuje míčové hry a tráví hodiny se svými vnoučaty-jak by doufala. Počínaje koncem února téhož roku začali specialisté na péči o rány v Briarwoodu léčit Bellovu ránu uzavřeným pulzním zavlažovacím systémem ran( CPI®; PulseCare® Medical, North Andover, MA) – úplným kontejnmentovým řešením pro pulzní výplach, který umožňuje bezpečné, selektivní hydrodebridement na lůžku a / nebo na ambulanci. CPI poskytuje nové paradigma pro řízení biofilmu v péči o rány zaměřením na hydromechanické narušení a odstranění biofilmu povrchu rány, což může změnit trajektorii chronické rány na jednu z léčebných progresí. Zlepšení úrovně bolesti, sepse rány, doba hojení, konzervace končetin, konzervace antibiotik a spokojenost pacientů jsou také zkušenosti s využitím CPI v nákladově efektivním rámci.

po prvních několika denních ošetřeních CPI zaznamenala paní Bellová výrazně méně bolesti, méně exsudátu a zápachu. Během čtyř měsíců léčby CPI byla propuštěna s ozářenou ranou zcela zahojenou sekundárním záměrem. O rok později zůstává uzdravená a užívá si aktivního důchodu.

příběh paní Bellové není zdaleka jedinečný. Každý den chronické rány ovlivňují kvalitu života mnoha pacientů navzdory použití tradičních opatření. Mnohokrát se způsoby léčby ran nesprávně používají-buď ve špatném pořadí během procesu hojení, nebo prostě nejsou dostatečně účinné pro konkrétní typy ran. Pro mnoho pacientů, jako je paní. Bell, účinná léčba rány začíná čistým lůžkem rány. Kritickým prvním krokem při hojení ran je debridement. Důležité je také časté, účinné selektivní hydro-debridement, který je klíčem k tomuto novému paradigmatu, opakovaně odstraňovat pouze špatné aktéry-bakterie, nekrotická tkáň — a trosky-a zároveň umožnit zdravé tkáni zůstat neporušená. Udržování čistého, zdravého granulačního lůžka rány podstatně snižuje riziko sepse rány a připravuje půdu pro normální průběh hojení. Tento článek popisuje přítomnost bakteriálního biofilmu jako antagonisty normálních léčebných drah a zavádí systém terapie ran CPI jako novou“ biofyzikální “ metodu pro řízení biofilmu v péči o rány.1,2

twc_1215_marasco_figure1twc_1215_marasco_figure2

Biofilm rány

rostoucí důkazy za posledních 10 let ukázaly, že biofilm škodí hojení ran. Ztráta kožního krytu vystavuje zranitelnou tkáň planktonickým (volně plovoucím) bakteriím a nečistotám životního prostředí. Tyto planktonické bakterie neexistují na povrchu rány velmi dlouho, než se energicky připojí a vyvinou se v synergický biofilm, který se neustále repopuluje, aby pokryl celý povrch rány a stal se zralým biofilmem.3-5 bakteriální připojení k povrchům rány je spouštěčem buněčné změny z planktonického fenotypu na fenotyp biofilmu. Zralý biofilm se stává vysoce organizovanou, trojrozměrnou strukturou, která komunikuje a funguje jako jeden jednotný multidruhový organismus, který je chráněn extracelulární matricí, přesto je schopen uvolnit více planktonických bakterií do rány, aby obnovil a udržoval kolonii zralého biofilmu na povrchu rány. K opětovnému vytvoření zralých biofilmových agregátů dochází snadno, když méně časté postupy debridementu zanechávají zbytky biofilmu na povrchu rány. Víme také, že obranné mechanismy biofilmu jsou vysoce odolné vůči antibiotikům, topickým antiseptikům a imunitnímu systému hostitele.6 vzhledem k obtížím se standardními kultivačními technikami jsme významně podcenili přítomnost bakteriálního biofilmu ve vzorkovaných chronických ranách. Studie využívající pokročilou skenovací konfokální elektronovou mikroskopii ukazují, že nejméně 60% chronických ran obsahuje biofilm.2,7 často nezjištěné, bakteriální biofilmy indukují prostředí příznivé pro jejich vlastní ochranu a vytvářejí „neregulovaný zánět“ kvůli jejich virulenci a patogenitě, která narušuje normální léčebné dráhy vylučováním škodlivých proteáz, kolagenáz a dalších bakteriálních toxinů v lůžku rány.

Nedávná historie pulzního výplachu

jakmile byla velmi častá a úspěšná terapie ran, pulzní výplach s odsáváním (PLWS) byl podstatně omezen poté, co byl spojen s vážným vypuknutím multirezistentních bakterií v nemocnici Johns Hopkins Hospital v Baltimore v roce 2003.8 Tato publikace odhalila, že (otevřené) PLWS produkují nekontrolované stříkající, stříkající a aerosolizace potenciálně infekčních organismů, které mohou kontaminovat životní prostředí i po vyčištění oblasti.8 tradičních (otevřených) PLW prováděných mimo specializovanou ošetřovnu vypadlo z laskavosti kvůli potenciálním vážným rizikům kontaminace životního prostředí a požadavkům na časově náročné vyčištění po každém ošetření.

mechanismy léčby rány CPI

rychle vpřed do roku 2015. Společnost PulseCare Medical vyvinula první zcela uzavřený systém zavlažování rány pod tlakem s dokumentovanými bezpečnostními studiemi provedenými na Wake Forest University.9,10 systém léčby ran CPI zůstává jednou z nejbezpečnějších,nejúčinnějších a nákladově efektivních metod pro provádění zavlažování pod tlakem na lůžku,které jsou k dispozici, 9-11 i v polosoukromé místnosti nebo doma. Kompletní uzavření rány během léčby umožňuje sběr všech kontaminovaných tekutin a aerosolizovaných částic gravitací bez nutnosti sání nebo kontaktu. Tato nová bezpečnostní funkce přináší všestrannost a umožňuje provádět CPI všude tam, kde je pacient — ať už je to lůžko, na invalidním vozíku,Ambulantní zařízení nebo doma. Mnoho pacientů navíc popisuje léčbu CPI jako méně bolestivou než (otevřené) PLW. Ekonomicky CPI eliminuje10 potřebu nákladných ošetřoven, sacích přístrojů a každodenní přepravy.

předefinování řízení biofilmu pomocí CPI

zbytky zralého biofilmu, které ulpívají na povrchu rány i po ostrém debridementu, jsou připraveny reformovat zralé agregáty biofilmu. Tyto mikroby jsou často pouhým okem neviditelné12 a mohou přetrvávat měsíce nebo roky v lůžku rány. V současné době je mnoho vědeckých prací zaměřeno na používání antibiotik a vývoj nových léčiv k zabíjení bakterií biofilmu nebo k zabránění připoutání, které spouští fenotyp biofilmu (přesto jsou fyzikální metody odstraňování i nadále nejspolehlivější). Garth James, PhD, docent výzkumu, chemické a biologické inženýrství, lékařský biofilm laboratory manager, Centrum pro biofilm Engineering Montana State University, uvedl, že mechanické“ fyzikální “ metody odstraňování bakteriálního biofilmu jsou z dlouhodobého hlediska nejspolehlivější. CPI je zaveden jako“ biofyzikální “ strategie antibiofilmu, která překonává omezení jiných metod antibiofilmu: chirurgie, ostré předměty, antibiotika nebo topická léčiva.

v roce 2014 Rodheaver a Ratiff13 dále definují čištění ran jako “ odstranění povrchových kontaminantů, bakterií a zbytků obvazů z povrchu rány a okolní kůže.“Tento“ biofyzikální “ zásah se nejlépe provádí pomocí mechanického zavlažovače, který trvale natlakuje a dodává Zavlažovací fyziologický roztok selektivními silami mezi 8-15 liber na čtvereční palec.14,15 klinické studie úrovně I a bezpečnostní studie ukazují, že tlakové zavlažování používané ve spojení s zavlažovacím vakem CPI je účinné, bezpečné a nákladově efektivní, s vysokým skóre spokojenosti pacientů.9-11, 14, 16 použití biofyzikální metody, jako je CPI, snižuje závislost a nadužívání antibiotik a zabraňuje šíření rezistence na antibiotika biofilmu, která posiluje druhy rezistentní na antimikrobiální látky a stavy antimikrobiální heterogenity (např.1 CPI překonává běžná omezení sériového chirurgického a nechirurgického ostrého debridementu, který po ošetření zanechává perzistentní fragmenty biofilmu v ráně a v tunelovaných oblastech. Ponechání zbytků fragmentů biofilmu v ráně umožňuje regeneraci biofilmu obvykle během 10-24 hodin.3,4 časté používání neúčinných ošetření biofilmem, jako jsou antibiotika nebo sériový chirurgický nebo ostrý debridement, podporuje buď větší rezistenci vůči lékům v důsledku „nadužívání“ antibiotik nebo „nadměrného debridementu“ ran v důsledku neúčinného sériového chirurgického nebo ostrého debridementu. Selektivní mechanický debridement se jeví jako základní a spolehlivá strategie při eradikaci biofilmu rány bez traumatu do normálních tkání.1,5,14

lékaři pro péči o rány již nemají luxus spoléhat se na použití opakovaných chirurgických, ostrých debridementů nebo antibiotik k léčbě chronických, nehojících se ran. Multidrogová bakteriální rezistence je zde a Centra pro kontrolu a prevenci nemocí zněla poplach ohledně nadužívání antibiotik. Selektivní hydrodebridement pomocí CPI) může a měla by být první linií obrany v péči o rány. Řízení biofilmu by mělo být nedílnou součástí“ must do“, Aby bylo dosaženo úspěšné přípravy rány nebo sekundárního hojení. Poskytovatelé ranních klinik by měli začít integrovat nové strategie řízení biofilmu do protokolů a být informováni o nových produktech správy biofilmu. 17,18

Patrick v. Marasco, Jr., MD, FACS, je praktickým plastickým chirurgem více než 20 let. Absolvoval všeobecný chirurgický výcvik na Michiganské státní univerzitě a výcvik plastické chirurgie na Wake Forest University. Během svého pobytu na Wake Forest University, Dr. Marasco pracoval na časném výzkumu negativního tlaku s Louis Argenta, MD, a Michael Morykwas, PhD, vynálezci v. A.C.® terapie ran. Dr. Marasco je zakladatelem PulseCare Medical a vynálezcem patentovaného systému terapie ran Closed Pulse Irrigation® (CPI).

1. Stewart PS. Biofyzika infekce biofilmem. Patogen Dis. 2014;70:212-18.

2. Metcalf GŘ, nadhazovač PG. Biofilm zpomaluje hojení ran: přehled důkazů. Prevence infekcí popálenin a traumat, ConvaTec, Global Development Centre, First Avenue, Deeside Industrial Park, Flintshire CH5 2NU, Spojené království.2013;1(1): 5-12.

3. Davis SC, Ricotti C, Cazzaniga A, Welsh E, Eaglstein WH, Mertz PM. Mikroskopické a fyziologické důkazy o kolonizaci rány spojené s biofilmem in vitro. Oprava Rány Regen. 2008;16(1):23-29.

4. Harrison-Balestra C, Caazzanga AL, Davis S, et.al. Pseudomonas aeruginosa izolovaná v ráně pěstuje biofilm in vitro během 10 hodin a je vizualizován světelnou mikroskopií. Dermatol Surg. 2003; 29 (6): 631-5.

5. Keblish DJ, Demaio m. Early pulsatile lavage pro dekontaminaci bojových ran: Historický přehled a bodový návrh. Mil Med. 1998;163(12):844-6.

6. Kiketerp-Meller K, Jenson PO, Fazli M, Madsen KG, Pederson J, Moser C, et al. Distribuční organizace a ekologie bakterií u chronických ran. J. 2008;46:2712-22.

7. James GA, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofilmy v chronických ranách. Rány Opravit Regen. 2008; 16:37-44.

8. Maragakis LL, Cosgrove SE, Song C, et al. Vypuknutí multirezistentní Acinetobacter baumannii spojené s pulzující výplachovou léčbou rány. Jamo. 2004;292(4): 3006-11.

9. Marasco PV, Sanger C, Gordon SE, Simpson J, Morykwas M, Marks m.prevence kontaminace aerosolem během pulzního výplachu. Plast Reconstr Surg. 2005; (Abstraktní Dodatek): 32.

10. Angabaldo J, Sanger C, Marks M. Prevence kontaminace projektilu a aerosolu během pulzního výplachu zavlažování pomocí zavlažovacího vaku na rány. Rána. 2008;20(7):167-170.

11. Mak SS, Lee MY, Cheung JS, Choi KC, Chung TK, Wong TW, Lam KY, Lee DT. Tlakové zavlažování versus metoda výtěru při čištění ran uzdravených sekundárním záměrem: randomizovaná kontrolovaná studie s analýzou efektivity nákladů. Int J Nurs Stud. 2015;52(1):88-101. doi: 10.1016 / j. ijnurstu.2014.08.005. Epub 2014 Srpen 22.

12. Serena T, Robson MC, Cooper, DM, Ignatius J, et al, nedostatek reli schopnost klinického / vizuálního hodnocení chronické infekce rány: výskyt infekce prokázané biopsií u bércových vředů. Rána. 2006;18(7):197-202.

13. Rodheaver GT, Ratliff CR. Čištění Ran, Zavlažování Ran, Dezinfekce Ran. V Péči O Chronické Rány: Základy. 2014. Publikace HMP, Malvern, PA.

14. Bergstrom N, Bennett M, Carlson CE, et al. Léčba dekubitů. Směrnice klinické praxe č. 15. Rockville, MD: Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA, veřejné zdravotnictví, agentura pro politiku a výzkum zdravotní péče. Publikace AHCPR č. 95-0652. 1994.

15. Granick MS, Tenenhaus M, Knox K, Ulm JP. Srovnání zavlažování rány a tangenciální hydrodissekce v bakteriální clearance kontaminovaných ran: výsledky randomizované kontrolované klinické studie. HM. 2007;53(4):64-6, 68-70, 72.

16. Ho CA, Benistel T, Wang X, Podvozek KM. Pulzující výplach pro zvýšení hojení tlakových vředů: randomizovaná kontrolovaná studie. Fyzioterapeut. 2012;92:38-48.

17. Hurlow J, Couch K, Laforet K, Bolton L, Metcalf D, nadhazovač P. klinické biofilmy: náročná hranice v péči o rány. Adv Péče O Rány. 2015;4(5):295-301.

18. Black CE, Costerton JW. Současné koncepty týkající se vlivu mikrobiální ekologie rány a biofilmů na hojení ran. Surg Clin North Am. 2010;90(6):1147-60. doi: 10.1016 / j. suc.2010.08.009.