v tom, co se točilo jako kompromis, lobby zdravotního pojištění (americké plány zdravotního pojištění a Asociace Blue Cross Blue Shield) v březnu oznámily, že podpoří individuální mandát pojištění, pokud reforma zdravotní péče nebude“ zmařena “ vytvořením nového vládního plánu.1 a proč by nepodpořili takový model, který ze zákona vyžaduje, aby každý používal svůj produkt. Skutečným problémem je odmítnutí průmyslu soutěžit za rovných podmínek s vládním plánem pojištění, který je klíčem k cenově dostupné zdravotní péči. Jinak mandát vyžadující, aby si každý koupil pojištění, jednoduše vytváří zajaté zákazníky.2 tato zásadní neshoda mezi Obamovou administrativou a průmyslem zůstává i přes tento týden foto-op, kde prezident, pojišťovnictví a poskytovatelé zdravotní péče oznámili svůj záměr spolupracovat na snížení inflace nákladů na zdravotní péči.

Obamova administrativa zahájila úvodní salvu v pojišťovacích válkách tím, že se zaměřila na přeplatky na privatizované plány „Medicare Advantage“ s cílem uvolnit prostředky na reformu zdravotní péče. Stručně řečeno, Medicare Advantage plány jsou soukromé plány financované prostřednictvím Medicare poskytovat podobné výhody, ale v průměru o 14% vyšší náklady, podle Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), nezávislá kongresová agentura.3 odstraněním těchto přeplatků by se během 10 let uvolnilo 157 miliard dolarů, což je podstatná záloha na reformu zdravotní péče.4 náklady pro daňové poplatníky jsou však jen nejzřejmějším důvodem k tomu, aby se tyto plány omezily, což představuje skutečné nebezpečí pro Medicare.

historie těchto plánů—což byl v podstatě Boj o krok před systémy pojišťoven-ilustruje výzvy, kterým budeme čelit, i když se univerzální zdravotní péče stane realitou a soukromé plány konkurují veřejnému subjektu podobnému Medicare.5

jak tyto plány dosud fungovaly? Průmysl využívá přeplatky k tomu, aby nabídl sladidla, jako jsou bezplatné zubní prohlídky nebo snížené pojistné, které lákají seniory k zápisu do plánů a ospravedlnění jejich existence Kongresu. Jako MedPAC předseda Glenn Hackbarth nedávno svědčil, rozšířené výhody poskytované Medicare Advantage enrollees jsou “ v drtivé většině … nejsou financovány z efektivity plánu, ale spíše programem Medicare a dalšími příjemci.“6 Tyto přeplatky, které přicházejí na úkor ostatních Medicare enrollees a dlouhodobé zdraví programu, směřují k zisku a vyšším administrativním nákladům, včetně nákladů na marketing plánů seniorům.7

základní obchodní model je dost špatný, ale stojí za to se blíže podívat na podrobnosti. Pro začátečníky, seniory lze nalákat do plánů, které je nechávají horší než u Medicare, 8 přestože soukromé plány jsou běžně uváděny na trh jako“ stejné „pokrytí, plus“ doplňky.“9 jedna studie zjistila, že v téměř jednom ze čtyř plánů by náklady mimo kapsu byly vyšší pro příjemce ve špatném zdravotním stavu.10 Vezměte si konkrétní příklad: jeden z plánů společně prodávaných společností United Health a AARP na Floridě vyžaduje spoluúčast 325 $ za den za pobyt v nemocnici až do odpočitatelné částky 3,350 $ve srovnání s plochou odpočitatelnou částkou 1,068 $za pobyty až 60 dní s pravidelnou Medicare.11 to neznamená, že by někteří senioři nebyli lépe s plánem United Health-AARP, ale s průměrným pobytem v nemocnici pokrytým Medicare 5-6 dní by mnozí čelili vyšším nákladům.

schopnost pojišťoven tvrdit, že Medicare Advantage plány poskytují“ stejné “ pokrytí jako pravidelné Medicare je důležitá mezera, protože mnoho seniorů by se pochybovat o přechodu na poskytovatele pro zisk bez takové záruky. Málokdo by byl ochoten brodit se drobným písmem, který odlišuje nesčetné plány, které nejsou standardizovány jako doplňkové plány Medigap. Ve skutečnosti, Medicare Advantage plány poskytují pouze“ actuarially ekvivalentní “ pokrytí, což znamená, že předpokládané out-of-pocket náklady na enrollee by měly být stejné nebo nižší než u běžného Medicare v případě, že veřejné a soukromé plány pokrývají podobné skupiny seniorů.

problém je v tom, že nemusí pokrývat podobné skupiny seniorů. Tato flexibilita umožňuje soukromým plánům strukturovat sdílení nákladů a nabízet výhody, jako je zlevněné členství ve fitness klubu, navržen tak, aby apeloval na zdravější seniory, kteří jsou méně nákladníkrýt. Tento dlouhodobý problém byl částečně vyřešen postupným zaváděním rizikově upravených plateb, 12, které mají vycházet ze zdravotního stavu přihlášených. Vzhledem k tomu, že platby nejsou založeny na skutečných výdajích na zdravotní péči, mají pojišťovny motivaci zveličovat zdravotní problémy přihlášených.

v důsledku toho pojišťovny přešly z pouhého vybírání zdravějších seniorů na „upcoding“, to znamená přiřazení diagnostických kódů, díky nimž se zápisy zdají méně zdravé, aby se nafoukly platby, které společnosti dostávají od Medicare.13 Kongresový rozpočtový úřad poznamenal, že se zavedením zlepšené úpravy rizik vyskočilo skóre rizik pro zapsané v soukromém plánu, i když došlo k malé změně ve skutečném složení plánů nebo v jejich zápisu.14

nejen, že pojišťovny zavádějí seniory tvrzením, že plány Medicare Advantage poskytují“ stejné “ pokrytí jako Medicare, ale také je uvádějí v omyl o tom, jak jsou schopni poskytnout další výhody nebo snížit náklady mimo kapsu. Protože senioři by mohli být odloženi, aby se dozvěděli, že těží na úkor ostatních, plány představují holistické léčitele, kteří šetří peníze daňových poplatníků i příjemců prostřednictvím preventivní medicíny. Například takto United Health a AARP vysvětlují, jak jsou její plány na Floridě schopny poskytnout další výhody s prémií 0 $:

vláda nám platí paušální poplatek za poskytování zdravotních služeb bez ohledu na skutečné náklady na vaši zdravotní péči. Tím, že vás povzbudí k pravidelným fyzickým vyšetřením, může váš lékař zachytit malé problémy brzy, když jsou jednodušší a méně nákladné na léčbu. To pomáhá snižovat náklady na zdravotní péči, což nám umožňuje přidávat další výhody a pomáhá vám udržovat aktivní a cítit se dobře.15

tento druh marketingu nebyl jen odpuštěn, ale papouškoval Bushova administrativa, která trumfla, že senioři ušetří „v průměru 100 dolarů měsíčně“ s plány Medicare Advantage.16 dobře do Obamova předsednictví, oficiální web Medicare stále říká, že plány Medicare Advantage mají obecně „další výhody a nižší platby“ než Medicare,17 dědictví Bushovy administrativy.

Bushova administrativa dala těmto plánům obrovskou podporu zákonem o modernizaci Medicare z roku 2003, který umožnil plánům Medicare Advantage nabízet výhody léků na předpis prostřednictvím části Medicare D, ale zakázal veřejný program a plány Medigap (které doplňují veřejný program), aby učinily totéž.18 schopnost nabídnout komplexní pokrytí byla záchranným lanem privatizovaných plánů, které v letech 2000 až 200419 ztratily podíl na trhu, ale byly schopny opět růst, protože využily tohoto nového kvazi-monopolu.20

jinými slovy, soukromé plány jsou konkurenceschopné pouze proto, že hrají na nakloněném hřišti. Když to nestačí, uchylují se k tvrdé taktice, která využívá zranitelných seniorů-praktiky, které podnítily probíhající kongresové vyšetřování.21 vytvářejí také zátarasy a pasti, které zabraňují tomu, aby se Senioři plně zotavili z péče. Ve zprávě zveřejněné v prosinci americký vládní úřad pro odpovědnost popsal taktiky, jako jsou překážky předznamenání, které mohou příjemcům zanechat velkou část nákladů na jejich péči.22

Privatizátoři Medicare utrácejí spoustu peněz daňových poplatníků lobováním za Kongres a jejich příběh se neustále mění. Původní zdůvodnění soukromých plánů bylo, že konkurence sníží náklady, takže platby byly omezeny na 95% průměrných nákladů na Medicare pro každý kraj.23 plány stále prosperovaly výběrem zdravých seniorů, což byl problém, který byl jen částečně zmírněn úpravou rizik. Vzhledem k tomu, že je nyní zjištěno, že tyto plány jsou ve skutečnosti méně účinné než veřejné, současné tvrzení je, že pomáhají menšinám a jiným nedostatečně využívaným skupinám, což je argument, který má také malou zásluhu, podle výzkumu Centra pro rozpočtové a politické priority.24

někteří senioři mají nižší pojistné a další výhody zapsáním do plánů výhod Medicare. Ale jak Hackbarth poznamenal ve svém svědectví, každý dolar v hodnotě zvýšených výhod v soukromých poplatcích za službu (PFFS) plány stojí program Medicare přes tři dolary.25 jinými slovy, stejné výhody by mohly být poskytnuty třikrát většímu počtu seniorů, Pokud by se tak stalo prostřednictvím veřejného systému, spíše než plánů PFFS, které napodobují strukturu poplatků za služby Medicare a neposkytují žádné zvýšení účinnosti.26

privatizace je těžké zvrátit. Reformy—takové, jaké jsou-byly zavedeny postupně, pod záminkou nenarušování pokrytí pro zapsané, kteří nyní tvoří více než jeden z pěti seniorů27 a byli mobilizováni jako politická základna průmyslem. Ale věci se možná mění. Nejen, že Obamova administrativa jde po přeplatcích na plány Medicare Advantage, ale AARP jmenovala nového generálního ředitele, který nahradil Billa Novelliho,který vybudoval pojistnou vedlejší linii AARP a odcizil mnoho seniorů s podporou AARP pro zákon o modernizaci Medicare.28 AARP nyní podporuje Obamův tlak na to, aby plány Medicare Advantage konkurovaly rovným podmínkám.29

historie plánů Medicare Advantage ukazuje, že veřejný plán je nezbytnou, ale ne dostatečnou součástí skutečné reformy zdravotní péče. Pro ty, kteří jsou v pokušení si myslet, že regulované odvětví zdravotního pojištění bez veřejného plánu by bylo proveditelným kompromisem, zkuste si představit odvětví dostatečně silné, aby zablokovalo možnost veřejného plánu, ale nebylo schopno zcela kontrolovat regulační proces nyní i v budoucnu. Nejděsivější ze všech: pokud základní reforma zdravotní péče neprojde pod touto správou a pokusy omezit privatizované plány nebudou úspěšné, pak se ocitneme s jedním méně životaschopným plánem veřejného zdraví, než jsme měli, když Obama vstoupil do úřadu, a ještě více zakořeněným pojišťovnictvím.

poznámky

1. Ignani, Karen a Scott P. Serota. 2009. Dopis senátorům Max Baucus, Charles Grassley, Ted Kennedy, a Michael Enzi, Březen 24.

2. Například v Massachusetts pojistné stouplo poté, co stát v roce 2000 složil mandát, částečně kvůli tajné dohodě mezi největší pojišťovnou státu a jeho největším nemocničním řetězcem. (Zdroje: Bombardieri, Marcella. 2009. Patrik zintenzivňuje tlak státu na omezení stoupajícího zdravotního pojistného. Boston Globe, leden 6; a Allen, Scott a Marcella Bombardieri. 2008. Podání ruky, které se zapsalo do historie zdravotnictví. Boston Globe, Prosinec 28)

3. Hackbarth, Glenn M.2009. Zpráva Kongresu: platební politika Medicare. Prohlášení před podvýborem pro zdraví, Výbor pro způsoby a prostředky, 17.března.

4. Rozpočtový úřad amerického Kongresu. 2008. Možnosti rozpočtu, svazek 1: zdravotní péče, prosinec, s. 119.

5. Alexander Hertel, „proč je plán veřejného pojištění nezbytný pro reformu zdravotnictví“, Memorandum o politice EPI, 23. dubna 2009).

6. Hackbarth, 2009.

7. Cosgrove, James C.2008. Dopis předsedovi Pete Starkovi, Podvýboru pro zdraví, Výboru pro způsoby a prostředky, Sněmovny reprezentantů USA. US Government Accountability Office, 8.prosince.

8. Úřad pro odpovědnost vlády USA. 2008. Medicare Advantage: Zvýšené výdaje ve vztahu k Medicare Fee-for-Service nemusí vždy snížit náklady příjemce Out-of-Pocket, únor.

9. Například, brožura poskytnutá AARP a United Health on Medicare Advantage plans tvrdí, že „nabízejí stejné pokrytí jako původní části Medicare A A B, plus doplňky, které přispívají k vašemu zdraví a wellness, jako jsou roční prohlídky, péče o zrak, a přístup k poradenské lince sestry.“Brožura říká seniorům, že „každý plán má svá vlastní pravidla pro spoluúčasti, platby a další sdílení nákladů, které se liší od sdílení nákladů v části A a části B. některé plány výhod Medicare dokonce omezí vaše výdaje mimo kapsu, což je funkce, která není nabízena s původním Medicare.“Použití slova“ dokonce „znamená, že“ různá “ ujednání o sdílení nákladů jsou vždy plusem (AARP a Secure Horizons by United Healthcare. 2008. Medicare Advantage Vysvětlil). AARP vydělal v roce 2007 téměř půl miliardy dolarů z licenčních poplatků za pojištění, včetně těch z plánů Medicare Advantage prodávaných AARP a United Health (Saul Friedman. 2009. Nové otázky týkající se rostoucího pojišťovacího podnikání AARP. Newsday, 10. Ledna).

10. Biles, Brian, Lauren Hersch Nicholas a Stuart Guterman. 2006. Výdaje na zdravotní péči: Jsou Medicare Advantage plány lepší řešení? Commonwealth Fund Issue Brief, Smět.

11. AARP. 2009. Shrnutí výhod pro AARP MedicareComplete Choice Plan 2, Florida.

12. Výzkum poradní komise pro platby Medicare zjistil, že současný systém úpravy rizik „předurčuje nákladnost příjemců, kteří jsou v dobrém zdravotním stavu, a nedostatečně předvídá ty, kteří jsou ve špatném zdravotním stavu“ (Medicare Payment Advisory Commission. 2005. Zpráva Kongresu: problémy v modernizovaném programu Medicare, Kapitola 2: platební oblasti Medicare Advantage a úprava rizik, červen.)

13. Rozpočtový úřad amerického Kongresu. 2006. Navrhování prémiového systému podpory pro Medicare, prosinec.

14. Přístup 3. dubna 2009 zadáním PSČ na Floridě (32804)na AARP MedicareComplete z webových stránek SecureHorizons: https://www.aarpmedicarecomplete.com a poté kliknutím na „$0.00.“

15. CMS Úřad pro veřejné záležitosti. 2005. Tisková zpráva: příjemci Medicare mají více možností zdravotního plánu a větší úspory s plány Medicare Advantage než kdykoli předtím, 30.Června.

16. http://www.medicare.gov/choices/advantage.asp, přístupné 3. dubna 2009.

17. Rovner, Julie. 2003. Analytik: Medicare zákon dělat více har
m než dobré. Reuters, 5. Prosince.

18. Orszag, Peter R.2007. Program Medicare Advantage: trendy a možnosti. Prohlášení před podvýborem pro zdraví, Výbor pro způsoby a prostředky, Sněmovna reprezentantů USA, 21.března.

20. Výbor pro energetiku a obchod, Sněmovna reprezentantů USA. 2008. Dingell, Stupak pokračuje ve vyšetřování dravých prodejních praktik plánů Medicare Advantage (Tisková zpráva), říjen 13.

21. Úřad pro odpovědnost vlády USA. 2008. Výhoda Medicare: Charakteristika, finanční rizika, a míry vyloučení příjemců v soukromých plánech poplatků za služby, prosinec.

22. Kaiser Family Foundation. 2008. Informační List O Výhodách Medicare, Září.

23. Angeles, leden a Edwin Park. 2009. Omezení přeplatků Medicare Advantage by mohlo prospět milionům Američanů s nízkými příjmy a menšinami, Centrum pro rozpočtové a politické priority, Únor 19.

24. Hackbarth, Glenn M.2009. Zpráva Kongresu: platební politika Medicare, březen 17.

25. Mark E. Miller. 2007. Soukromé plány poplatků za služby v Medicare Advantage. Písemné svědectví výkonného ředitele MedPAC Marka e. Millera před podvýborem pro zdraví výboru House Ways and Means, 22.května.

26. Hackberth 2009.

27. Kindelan, Katie. 2009. Definování budoucnosti v AARP; hledání nového Novelli. Call Call, 9. Března.

28. Mladý, Jeffrey. 2009. AARP jmenuje nového generálního ředitele. Kopec, 12. Března.