diskuse

amyloidóza je vzácná porucha, která zahrnuje tvorbu abnormálních proteinových fibril a ukládání těchto fibril v různých orgánech a tkáních v celém těle. Amyloidní fibrily se skládají z nízkomolekulárních proteinových podjednotek, které jsou normálně rozpustné v plazmě . Existuje více než 20 proteinových podjednotek rozpoznaných jako ty, které mohou indukovat fibrillogenezi. Všechny mají převážně beta-skládanou plechovou konfiguraci, která jim propůjčuje schopnost vázat Konžskou červenou skvrnu a prokázat charakteristickou dvojlomnost jablka a zeleně polarizovanou mikroskopií.

amyloidóza může být primární nebo sekundární, Systémová nebo lokalizovaná a zděděná nebo získaná. AL amyloidóza je způsobena tvorbou a ukládáním fibrilů s lehkým řetězcem imunoglobulinu a je obvykle považována za primární amyloidózu. Může se vyskytnout samostatně nebo ve spojení s dyskrasií plazmatických buněk. AA amyloidóza je způsobena tvorbou fibrilů reaktantem akutní fáze, amyloidem a. To je obvykle pozorováno ve spojení s chronickými onemocněními zánětu, a proto je obecně považováno za sekundární amyloidózu. Dědičné formy amyloidózy se také vyskytují a jsou obecně označovány jako Af amyloidóza nebo familiární amyloidóza. Jak název napovídá, tyto poruchy bývají familiární a jsou spojeny s konzistentními vzory klinických projevů v rodinách. Výskyt AL amyloidózy není znám, ale bylo hlášeno asi 6 až 10 případů na milion osob-let . Průměrný věk diagnózy je 64 a 65-70% postižených pacientů jsou muži.

AL amyloidóza je systémová porucha, která se projevuje různými klinickými projevy v závislosti na převážně postiženém orgánovém systému. Mezi běžně zapojené orgánové systémy patří renální, srdeční, gastrointestinální, neurologické, muskuloskeletální, hematologické a dermatologické. Plicní postižení bylo zřídka hlášeno a publikovaná literatura naznačuje, že pouze 1-2% pacientů se systémovou amyloidózou vyvine perzistentní pleurální výpotky. Představili jsme pacienta s primární plicní AL amyloidózou, jehož počáteční prezentace byla pro opakující se bilaterální pleurální výpotky, abychom přispěli k současné literatuře pro takové pacienty. Naše pacientka byla také žena, a proto poskytuje informace, které mohou později sloužit jako reference pro ty, kteří jsou v menšině jedinců postižených touto chorobou.

diagnostická kritéria byla stanovena Mayo Clinic a mezinárodní pracovní skupinou pro myelom a vyžadují, aby byla pro diagnostiku AL amyloidózy splněna čtyři kritéria. Patří mezi ně (1) depozice amyloidu s výrazným postižením orgánového systému, (2) dokumentace přítomnosti depozice amyloidu barvením Kongo červeně, (3) důkaz, že samotný amyloid je tvořen imunoglobulinovými světelnými řetězci a (4) důkaz proliferativní poruchy monoklonálních plazmatických buněk. To lze pozorovat u M proteinu v séru nebo moči, abnormálního poměru volného světelného řetězce v séru nebo klonálních plazmatických buněk zaznamenaných v kostní dřeni . Náš pacient splnil všechna čtyři kritéria a opět poskytl jedinečnou prezentaci ve srovnání s dříve hlášenými případy AL amyloidózy.

v jedné retrospektivní analýze byly vyšetřeny lékařské záznamy u pacientů s AL amyloidózou, kteří měli izolované postižení dýchacího systému v letech 1990 až 2011 . Ze 13 případů zjištěných během tohoto období bylo zjištěno, že 9 mužských pacientů a 4 pacientky mají vysokou mortalitu s průměrným průběhem onemocnění 46, 5 měsíce. Byly zaznamenány různé prezentace, které dále naznačovaly diagnostickou výzvu, která přišla s těmito případy. Mezi ně patřila tracheální stenóza, bronchiální stenóza, atelektáza, plicní uzliny, konsolidace plic a zvětšení lymfatických uzlin.

další publikovaná studie srovnávala perzistentní pleurální výpotky vyskytující se u pacientů s AL amyloidózou se srdečním postižením a u pacientů s AL amyloidózou bez srdečního postižení. Pleurální postižení v této studii indikovalo omezené přežití tam, kde neléčené perzistentní pleurální výpotky, které se vyskytly Samostatně, poskytly střední přežití 1,8 měsíce a kde neléčené perzistentní pleurální výpotky, které se vyskytly v souvislosti se srdečním postižením, vedly k průměrnému přežití 6 měsíců. Bylo zjištěno, že tato zjištění jsou statisticky významná s hodnotou p 0.031 . Bylo zjištěno, že přežití po chemoterapii a transplantaci kmenových buněk je srovnatelné mezi skupinami s průměrným přežitím 21,8 měsíce ve skupině s perzistujícím pleurálním výpotkem a 15,6 měsíce ve skupině s perzistujícím pleurálním výpotkem ve spojení se srdečním postižením. Tato zjištění signalizují špatnou prognózu, kde jsou přítomny a neléčeny pleurální výpotky. Bylo hlášeno, že parenchymální postižení plic se vyskytuje přibližně u 28% pacientů s AL amyloidózou; nezdá se však, že by to ovlivnilo přežití .

byly publikovány různé kazuistiky pro pleurální výpotky přítomné v případech AL amyloidózy a prezentace byly stejně rozmanité, jako se ukázalo, že amyloidóza je celkově onemocnění. Byly hlášeny případy transudativních i exsudativních pleurálních výpotků (které se objevují přibližně ve stejné frekvenci) a pleurálních výpotků různých kompozic. Existují různé teorie o základní patogenezi pleurálních výpotků, které se vyskytují u pacientů s AL amyloidózou na základě těchto pozorování. Nejběžnější prezentace pleurálních výpotků u pacientů s AL amyloidózou se vyskytuje ve spojení s kardiomyopatií indukovanou amyloidy, což naznačuje, že dochází k akumulaci pleurální tekutiny, ke které dochází v důsledku ventrikulární dysfunkce. Další možností je, že nefrotický syndrom způsobuje nízký onkotický tlak v séru a tím i tvorbu pleurálních výpotků . Rovněž se předpokládalo, že pleurální výpotky mohou být důsledkem zhoršené resorpce tekutin . Jedna kazuistika amyloidózy, která se projevila tím, že parietální pleura byla pokryta hnědými uzly, zdálo se, že tuto teorii podporuje, protože lokalizovaná přítomnost amyloidu by vedla k okluzi stomat na parietální pohrudnici, kde dochází k resorpci tekutiny. Další teorií je, že závažný zánět, ke kterému dochází při ukládání amyloidu, může mít za následek zvýšenou propustnost pleurálních kapilár v pohrudnici. Toto bylo dáno jako jedno z možných vysvětlení exsudativních pleurálních výpotků, které byly pozorovány u AL amyloidózy .

je třeba poznamenat, že pleurální výpotky se mohou objevit u AL amyloidózy, stejně jako AA amyloidózy a senilní systémové amyloidózy . Byly publikovány kazuistiky s pleurálními výpotky přítomnými pro každý z těchto podtypů amyloidózy, a pleurální tekutina způsobená AL amyloidózou byla obvykle dokumentována jako složená z lymfocytární tekutiny pouze se dvěma kazuistikami chylózní tekutiny publikované v současné literatuře . Pro složení pleurální tekutiny a její výskyt však nebyla vytvořena žádná jasná souvislost. Náš pacient měl pleurální tekutinu lymfocytárního typu a k dalšímu objasnění tohoto klinického nálezu bude třeba provést další studie.

současné léčebné pokyny pro AL amyloidózu zahrnují použití chemoterapie a autologní transplantace kmenových buněk . V minulosti bylo prokázáno, že melfalan a prednison prodlužují přežití u pacientů s primární amyloidózou . Bylo zdokumentováno, že tato kombinovaná léčba zvyšuje medián přežití přibližně o 17 měsíců; obvykle však nedošlo k regresi orgánové dysfunkce nebo vyléčení. Program amyloidu na Boston University School of Medicine léčil pacienty se systémovou AL amyloidózou pomocí vysoké dávky intravenózního melfalanu a autologní transplantace kmenových buněk a pozoroval hematologickou léčbu u 62% pacientů se 65% zlepšení funkce orgánů poskytuje určitou naději na lepší přežití u těchto pacientů . Léčba perzistentních pleurálních výpotků zejména z AL amyloidózy však byla spíše výzvou a obecně vyžaduje optimalizaci srdečního plnicího tlaku, symptomatickou úlevu často se sériovou drenáží jako u našeho pacienta a zvážení chemické pleurodézy pro výpotky, které jsou refrakterní vůči jiným léčbám. Optimální léčba tohoto specifického stavu nebyla stanovena. Existují dvě kazuistiky, které zkoumaly jiné chemoterapeutické režimy, které měly dobré výsledky u pacientů se systémovou amyloidózou s pleurálními výpotky. V jedné studii byl pacient, který dříve dostával intermitentní léčbu melfalanem a prednisonem po dobu 7 let, léčen vinkristinem, adriamycinem a dexamethasonem (VAD) s prevencí recidivy jeho pleurálních výpotků po dobu šesti měsíců, kdy byl léčen, s návratem jeho pleurálních výpotků až po ukončení léčby . Nakonec tento pacient podstoupil chemickou pleurodézu a pokračoval v léčbě melfalanem a prednisonem bez zvýšení jeho pleurálních výpotků při čtyřletém sledování.

v jiné publikované zprávě byl pacient, který měl difúzní parenchymální plicní amyloidózu, léčen chemoterapií melfalanem, prednisolonem a bortezomibem . U této pacientky byla následně zaznamenána normalizace hladin monoklonálních proteinů v séru, jakož i zlepšení celkové plicní funkce a okysličení s 16,2% zvýšením vitální kapacity a 18,1% zlepšením difuzní kapacity pro oxid uhelnatý (DLCO). Podobně byla hlášena kazuistika pacientky s rekurentními pleurálními výpotky a následnou diagnózou AL amyloidózy, která byla léčena terapií cyklofosfamid-Bortezomib- (Velcade-) dexamethasonem (CyBorD) s normalizací jejího sérového proteinového imunoglobulinu A bez dalšího opakování jejího pleurálního výpotku po 8 měsících. U tohoto režimu bylo také pozorováno zlepšení plicní funkce a okysličení. Toto je léčba, kterou náš pacient dostal po diagnóze AL amyloidózy, a v době této zprávy nedošlo k opakovaným hospitalizacím po 4 měsících .